第9章可抗心绞痛药.pptVIP

抗心绞痛 本章重点 掌握抗心绞痛药的分类、代表药及其作用机制 掌握抗心绞痛药的联合用药产生协同作用的机制 心绞痛 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。 动脉粥样硬化和心肌缺血 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩强度 每分钟射血时间 心室壁张力 Arrhythmia 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 心绞痛发作的病理生理机制 主要机制：心肌组织氧的供需失衡。 现有抗心绞痛药可通过不同途径来调整氧的供需平衡 耗氧 供氧 心绞痛常见临床类型 1. 劳累性心绞痛 2. 自发性心绞痛 稳定型 初发型（一月） 恶化型 卧位型 变异型 中间综合症 梗死后心绞痛 3. 混合性心绞痛 抗心绞痛药作用机制 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 Classification of Antianginal Drugs Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ?-adrenergic blockers ：普萘洛尔 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 硝酸甘油 【药动学】 硝酸甘油口服首过效应明显，生物利用度不足10%。舌下含服易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响,生物利用度为80%，含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 硝酸甘油 【药理作用】 扩张外周血管 舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； 舒张大动脉 →左室后负荷和作功↓→耗氧量↓ 2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 ①增加心内膜下血供 ②选择性扩张心外膜较大输送血管 ③开放侧支循环 ④增加缺血区血供 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 松弛血管机制 Ca2+ MLCK- MLCK P 血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的PK 鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯 类药物 MLCK：肌球蛋白轻链激酶 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 二、 β受体阻断药 降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。 总耗氧↓ 2. 改善缺血区血供: 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 二、β-受体阻断药 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用 与硝酸甘油合用治疗心绞痛，可获得协同治疗效果，并互相取长补短，减少不良反应。 协同： 减少心肌耗氧量，改善缺血区血流供应。 互补：硝酸甘油降低血压反射兴奋交感引起的心率加快、收缩加强被普萘洛尔取消；普萘洛尔抑制心脏所致的心室容积增大被硝酸甘油对抗。 抗心绞痛常用的钙通道阻滞药有硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，哌克昔林等 通过阻断电压依赖性钙通道 扩张冠状动脉 扩张外周动脉，并能使心肌收缩性下降、心率减慢，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。 防治Ca2+“超载”，保护缺血心肌细胞。 抑制血小板聚集 三、钙通道阻滞药 CCB的抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 拮抗交感活性 增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。 CCB的临床应用 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心率失常的不稳定