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规范化疼痛处理 复旦大学附属肿瘤医院 曹军宁 什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。 评估疼痛程度的分级法(VRS) 0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位 评估疼痛程度的分级法（VAS) 一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。 疼痛评估的步骤 相信病人的主诉 详细询问病史 疼痛病史 精神状态评估 体格检查（包括神经系统）及辅助检查 规范化疼痛处理 持续有效地消除疼痛； 限制药物的不良反应； 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。 世界卫生组织的三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 NSAIDs(1) 作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少 临床应用： 治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。 与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。 镇痛作用有极限 代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚 NSAIDs(2) 主要不良反应 消化道反应：溃疡、出血和穿孔 肾毒性 血小板功能障碍 弱阿片类药物 作用机制：与阿片受体不饱和结合 临床应用：中度疼痛，应限量使用 不良反应：阿片类药物的常见不良 反应 强阿片类药物 作用机制： 高选择性?样受体激动剂 镇痛作用无极限 临床应用：中、重度疼痛 不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关 阿片类药物个体化的给药剂量 初次给药时的剂量滴定：从小剂量开始 爆发痛的处理：即释吗啡备用 治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整 VAS ?7 增加50－100％ VAS 5-6 增加25－50％ VAS ?4 增加0－25％ 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根据病人的需要进行剂量滴定。 从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想，可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。 将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第2天每4小时1次给药。必要时仍可每2小时加服2.5-7.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。 通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂量。 阿片类药物的剂量滴定 确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。 将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高药品的安全性，减少滥用。 同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。 如通过上述方法治疗疼痛强度仍7，在增加阿片类药物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类药物的剂量。 阿片类药物的停药 应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更易发生。 戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。 逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。 副反应的处理 恶心、呕吐：短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 体位性低血压 药物直接作用于胃肠道 处理： 止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮 治疗便秘 副反应的处理 便秘：终身不耐受 发生机制 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 处理 增加每日饮水和纤维素的摄入 适当增加活动 预防性给予轻泻药 应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药 副反应的处理 镇静作用：短期耐受 发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体 处理： 排除脑转移 重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕 应用咖啡因、右旋苯丙胺等 副反应的处理 呼吸抑制：短期耐受 发生机制： 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 阿片药物过量、疼痛突然缓解 处理 疼痛刺激可诱发呼吸 严重呼吸抑制的解救： 纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍剂量直至2.0mg，6h需重复一次 吸氧、人工呼吸 副反应的处理 尿潴留：短期耐受 发生机制 影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛 处理 流水诱导 膀胱区按摩 导尿 药物依赖性 WHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出