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房颤患者脑卒中风险评估 所有CHADS2评分≥2分,具有中-高度脑卒中风险患者,应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(每次100~300mg,每日1次)治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。 2015中国房颤患者卒中防治指导规范 房颤患者脑卒中预防的抗血小板治疗应用建议 (1)瓣膜性房颤脑卒中预防:应选择抗凝药物,而不建议应用抗血小板制剂。 (2)非瓣膜性房颤脑卒中预防:非瓣膜性房颤患者 CHA 2 DS 2 -VASc 评分≥1 分,应优先选择新型口服抗凝药或华法林。 拒绝应用抗凝药的患者,可考虑应用抗血小板制剂,对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日 75 ~150 mg 联合氯吡格雷每日75 mg,如出血风险高,可单用阿司匹林每日 75 ~325 mg(疗效相对差)。 (3)应用剂量:阿司匹林每日 75 mg 从药理学角度已经近乎达到血小板完全抑制,并且低剂量的阿司 匹 林 ( 100 mg) 安 全 性 好 于 高 剂 量 ( 如300 mg),高剂量出血风险明显增加,合理剂量应为75 ~100 mg/ d。 错误看法 溶栓药物易促使心脏栓子溶解导致再栓塞 合并AF静脉溶栓后出血转化风险高 合并AF较未合并AF患者整体预后较差 房颤患者静脉溶栓相关研究 2010年Zhang 等对 99 例伴心房颤动卒中患者的研究发现，溶栓可增加良好神经功能结局。 2012年VISTA 多中心研究认为心房颤动者溶栓较非溶栓者未见获益，但不增加不良结局。 2013年加拿大 Saposnik 等发现，伴心房颤动脑梗死患者溶栓并未受益。 第三次国际卒中试验（IST-3）亚组分析： 合并AF患者溶栓与不溶栓，其预后都差于无AF组；但其溶栓后的获益与无AF组相当。支持符合条件的合并AF患者行静脉溶栓治疗。 另一些研究认为校正心房颤动患者合并的高龄、严重神经功能缺损和高大动脉闭塞比例后，心房颤动并不独立影响溶栓结局。 多项临床研究发现： 合并AF患者不是溶栓后出血转化的独立危险因素。 且合并AF患者溶栓后预后较未溶栓AF预后更好。 出血转化 2012年rt-PA治疗缺血性卒中中国专家共识： 符合适应症的合并AF患者或者心源性卒中推荐静脉rt-PA溶栓 （Ⅱ级推荐，B级证据） 2013年AHA/ASA.急性缺血性卒中早期治疗指南 未将合并AF作为静脉溶栓禁忌，除非伴严重神经功能缺损，NIHSS25分，或有明确禁忌证，如合并严重糖尿病。 2013年发表的一项多中心、前瞻性研究（J. Neurol, 2013, 260:3049-3054） 关于合并AF缺血性卒中患者溶栓疗效的研究结果支持该类患者行静脉溶栓 房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗 抗凝治疗可有效预防房颤患者发生脑卒中。 但目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。 抗凝治疗可以减少急性期脑卒中复发,但即使服用抗凝药,仍有 1% ~ 4% 房颤患者发生脑卒中事件。 抗凝治疗可显著增加房颤脑卒中出血的风险。 出血是抗凝治疗最严重并发症。 静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加 3 倍,出血等严重并发症可在一定程度上抵消抗凝带来的获益。 荟萃分析显示房颤患者脑卒中治疗中,急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林,出血风险显著增加。 房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗 (1)房颤脑卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗,一般在 2 周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。 (2)房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物,阿司匹林每日 150 ~300 mg。 (3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后脑卒中患者),应结合患者情况个体评估,在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。 可先使用低分子肝素,2 周后过渡为华法林抗凝治疗。 (4)新型口服抗凝药达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。 “ ” “ ” 溶栓病例分享 病例 李xx，女性，70岁。 发病时间：2016-03-13 07:30？ 就诊时间：2016-03-13 09:30 因“言语障碍2小时”入我院急诊。 简要病史：患者2小时前出门，被路人发现坐在路边，不能言语，不能完全理解他人言语，至我院急诊。 既往有高血压、糖尿病、房颤病史。 辅助检查 血常规：正常。 血凝四项：正常。 电解质：正常。 肾功能及心肌酶谱：正常。 末梢血糖：10.8mmol/L。 心电图：窦性心律，室性早搏。 颅