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全國教師工會總聯合會、財團法人秋圃文教基金會
108年視障者跨齡整體重建服務計畫 服務申請表
申請日期：＿＿年＿ 月＿ 日
填表說明：第二部分請就您所知填寫。
第一部分：聯絡人資料
學校全名
學校
地址
學校聯絡人
關係
聯絡人電話
傳真號碼
E-MAIL
家庭聯絡人
關係
電話
第二部分：視障學生基本資料
以下視障學生資訊請盡量就您所知填寫，將有助於協助者了解利於與教師討論，謝謝！
學生年級
學生姓名
上課型態
(可複選)□普通班 □集中式特教班 □分散式資源班 □其他：
障礙手冊/
證
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