更生工事-横须贺.DOC

第10号様式（給水装置工事基準書第10章第２項関係）　　　　　　工事番号　　　　　　　　　 給水装置調査報告書（更生工事） 　 　年　　 月　　 日 （あて先）横須賀市上下水道事業管理者 　　　　住 所 （給水装置工事申込者）?　　　　　　　　　　　報　告　者　　　　氏　名 （給水装置工事申込者） ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 次の建築物について、給水装置の調査をしましたので、下記のとおり報告します。 建築物の所在地 横須賀市　　　　　町　　　　丁目　　　　番（地）　　　号 建築物の名称 ※案内図及び更生工事の施工計画書（工法、塗料、工程表）を添付してください。 記 既設配管の構造材質及び腐食状況 １．更生工事（ライニング工法）施工予定部分に伸縮部を有する給水用具等があるか。 （　　　　なし　　?　　あり　　　　） ２．更生工事（ライニング工法）施工予定部分は金属管か。 （　　　金属管　　?　非金属管　　　） ３．既設配管の腐食状況は著しく進行していないか。 （　　していない　?　している　　　） 　　既設管情報　施工年月：　　　　　年　　　月頃施工 　　　　　　　　管　　種：　　　　　　　　　　　　　 ライニングに 使用する塗料 １．ライニングに使用する塗料は構造材質基準に適合しているか。 （　　　　適合　　?　　不適合　　　） ※塗料の浸出性能基準適合証明書を添付してください。ただし、第三者認証品の場合は認証登録証の写しを添付してください。 印（調査担当主任技術者） 印 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　免状番号（　　　　　　　　　　） （備考）しゅん工検査時に以下の書類を提出して下さい。 書　類　名 内　　　　　　　　容 施工報告書 施工計画書に基づいた施工内容の報告書（写真添付） 耐圧性能試験結果 試験水圧、　　　　　　　　Mpa（１分間）により、実施した耐圧性能試験写真 水質試験 結果報告書 水質試験成績証明書 ※次の項目の試験を行ってください。 試験項目 味、臭気、色度、濁度のほか、ライニングに使用された塗料から浸出する可能性のある項目