彰化国民教育阶段资赋优异学生降低入学年龄缩短-云林公诚国小.DOC

雲林縣101學年度 國中（小）資賦優異學生縮短修業年限申請表壹、校內初審資料 一 、 基 本 資 料 姓 名： 班 級： 年 班 生 日：民國 年 月 日 性 別：□男 □女 家長姓名： 電 話： 通訊處： 申請人（學生簽章）： 家長簽章： 二、申請類別 擬申請方式：請勾選（可複選） 1.學科成就測驗通過後免修該課程 □5.全部學科跳級 2.逐科跳級 □6.提早選修高一年級以上課程 3.逐科加速 □7.提早選修高一年級以上教育階段之課程 4.各科同時加速 三 、 推 薦 資 料 教 師 觀 察 紀 錄 （含特殊學習表現、學科或領域學藝競賽成績、教師觀察評語及建議等具體事項） 填寫人： 職稱： 日期： 家 長 觀 察 紀 錄 （含家居生活情形、學習狀況、親子互動情形、家長管教態度等具體事項） 填寫人： 關係： 日期： 社 會 適 應 觀 察 （含與同儕團體互動情形、適應新情境之能力、壓力調適能力、自我管理能力等具體事項） 填寫人： 職稱： 日期： 特 殊 表 現 紀 錄 （含參加國際性或全國性有關競賽或展覽活動、學術研究機構長期輔導或獨立研究成果之表現等具體事項，請檢附證明資料） 填寫人： 職稱： 日期： 學 業 成 績 記 錄 相關科目（學習領域） 國中：國文、英文、數學、自然與生活科技領域、社會領域 國小：國語、數學、社會、自然 學期成績 名次/ 全年級人數 其他 原始分數 標準分數 或百分等級 學校甄別小組初審結果 簽章 初審通過 未通過 貳、資賦優異學生申請全部學科（學習領域）跳級或逐科跳級達3科以上時之個別化智力測驗資料（委請本縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會辦理） 個 別 化 智 力 測 驗 測驗名稱 測驗 日期 原始 分數 實足 年齡 百分等級或標準分數 備註 測驗結果需達到平均數正二個標準差或百分等級九十七以上 。 雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會審核結果 簽章 審核通過，「適合」縮短修業年限 未通過 參、資賦優異學生申請全部學科（學習領域）跳級或逐科跳級達3科以上時之觀察期資料 一 、 學 業 成 就 測 驗 高一年級測驗 科目 請標明使用○○國中/小第○次段考試卷 參照年級 原始分數 百分等級 實施日期 是否達到百分等級85以上 原年級 測驗 科目 請標明使用○○國中/小第○次段考試卷 原始分數 百分等級 實施日期 二 、 社 會 適 應 評 量 審核通過 未通過 應檢附評量相關資料 已詳閱第壹至參項資料 家長簽章： 雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會審核結果 簽章 審核通過，「確認」縮短修業年限 未通過