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浙江省申请教师资格人员体格检查表年月制定身份证号码一寸照片姓名张某主检医师意见签名性别出生年月既往病史肝炎结核皮肤病院性传播性疾病精神病其他无受检者确认签字张某眼科裸眼视力左矫正视力左矫正度数检查者医师意见签名右右矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查色觉检查图名称单色识别能力检查色觉异常者查此项红黄绿蓝紫检查者眼病内科血压检查者医师意见发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾心电图签名外科身高厘米体重千克颈部医师意见签名皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见
浙江省申请教师资格人员体格检查表
(2010年12月制定)
身份证号码
一寸照片
姓 名
张某
主检医师意见:
签名:
性别
出生年月
1995.06
既往
病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病院4.性传播性疾病5.精神病6.其他: 无
受检者确认签字: 张某
眼科
裸眼视力
左:
矫正
视力
左:矫正度数
检查者
医师意见:
签名:
右:
右:矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( )黄
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