各类疾病现病史.doc

患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：1.EKG：窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：两肺纹理增多，亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血压170/100mmHg，查心电图示：窦性心律，左室肥厚，T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第十人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。今来本院急诊复诊，查头颅CT：基底节腔梗。急诊遂以“脑梗，高血压病” 收入病房。 患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。 患者，李鹤忠，男，53岁。 入院时间:2010-07-13。 主诉:发现肌酐升高3年，维持性血透10月，浮肿半年。 现病史：患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐600umol/L ，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。 患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。 15年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。近5年视力进行性下降，现仅有光感。患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖50mmol/L，低时2mmol/L。09.9因尿储留予长期留置导尿。09.10月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。 【主诉】 持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。 【现病史】 患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反复恶心、呕吐8次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼叫120送入本院急诊。当时测血压183/92mmHg，查快速肌钙蛋白I 0.01ng/ml 快速葡萄糖 20.0mmol/L↑ 快测定尿素 4.98mmol/L 快测定肌酐 70.00umol/L 快测定尿酸 342.00umol/L 快肌酸激酶 112.00U/L 快速钾 3.6mmol/L 快速钠 138.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，血常规：血常规白细胞 6.4×10^9/L 红细胞 4.63×10^12/L 血红蛋白 146g/L ，血气分析：PH 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L↓ tCO2 23.00mmol/L↓ SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L↑ ABE -2.00mmol/L↓ sO2 96.00%。复测血糖14.0mmol/L。头颅CT：1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻