难治性哮喘课件.pptVIP

八、特应性哮喘 支气管哮喘属于多基因遗传病。由位于不同染色体上成对的致病基因共同作用而引起的疾病。这些基因之间无明显的显、隐性区别，各自对表现型的影响均较弱，但有累加效应。 哮喘病的遗传度约为80%，属于高遗传度（＞60%）。临床上发现特应症患者作过敏原皮试时往往对多种过敏原均呈阳性反应。这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为DTCA的原因之一。 近年的研究注意到β2受体的遗传具有多态性，重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有高频率的Gly16。据认为白三烯C4 合成酶启动子序列基因多态性与阿司匹林不耐受性哮喘有关, 但仅占此种哮喘表型的15% 左右。 九、心理与精神因素 长期以来心理、精神因素与DTCA的关系一直备受瞩目, 除了影响治疗外, 越来越多的证据表明应激和抑郁可直接影响DTCA患者气道炎症和病情活动 性水平。 欧洲重症哮喘机制研究协作网指出妇女更易发重症哮喘, 重症哮喘与月经周 期关系密切, 提示女性激素在其中起重要作用 。 DTCA的诊断与处理程序?? 1.首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘？对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应作支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数，如乙酰甲胆碱激发试验阴性和（或）外周血嗜酸细胞数不增高，不支持症状性支气管哮喘的诊断；??? 2.该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释他的所有的临床表现？如不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况，应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病； 3.该患者能否正确地应用平喘药？例如在应用定量手控气雾器吸入平喘药物时，是否同时应用储雾罐装置？能否正确掌握吸入技术？以及该患者在应用茶碱类药物时是否及时作了茶碱血药浓度的监测？如果未做到，应指导患者去做；??? 4.该患者的依从性怎样？能否真正地遵照医嘱？如果依从性不好，应找出原因改善他的依从性； 5.该患者是否存在GER？应当详细询问其是否有反酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状？是否需作食管内pH的动态监测？对伴有GER的支气管哮喘患者，应积极地治疗GER； DTCA的诊断与处理程序（续）?? 6.该患者是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入性糖皮质激素或色甘酸钠等？对未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正； 7.该患者是否同时患有副鼻窦炎？对于诊断明确的伴有副鼻窦炎支气管哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物；8.该患者是否对某种（些）药物或食物添加剂过敏？例如阿司匹林等非固醇类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂，如是，则应避免接触这些过敏原；9.该患者是否自行滥用异丙肾上腺素气雾剂？由于异丙肾上腺素气雾剂在体内的某种代谢产物具有β受体阻滞作用，如果大量应用可能引起“闭锁肺”——哮喘症状持续存在，难以缓解；10.该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关？如果与某种特定的环境有关，应当查出使该患者哮喘症状加重的过敏原或其他致喘因子，并使该患者避免与之接触； 11.该患者是否患有ABPA？如果是，则应较长期口服糖皮质激素； 12.该患者是否有必要给予细胞毒性药物（如甲氨蝶呤）？部分DTCA患者需要甲氨蝶呤等细胞毒性药物的治疗。 ??? * * 难治性哮喘诊治中的若干问题 支气管哮喘是常见呼吸道疾病。近10余年来，气道炎症学说的 提出使我们对该病的发病机制有了长足进步，同时，临床实践执行 由WHO和美国国立卫生院组织各国专家们共同制定的《哮喘防治的 全球创议》，使哮喘的诊治水平有了显著提高。 然而，临床上仍有5～10%的难治性哮喘是内科医师经常面临 的临床难题，也是造成哮喘病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰 竭，甚至致死的常见原因。 难治性哮喘的定义与类型 ??? 难治性哮喘的含义非常广泛,包括重症哮喘、夜间 哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职 业性哮喘及儿童和老年性哮喘等。 一、定义 ??? 经常规治疗（包括推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗） 后症状仍难以控制，这些病例被称之为难治性哮喘（DTCA） 。美国胸科学会（ATS）对DTCA的定义为治疗依从性较好、 已排除其他疾病引起的喘息或导致哮喘加重的因素已得到 治疗仍具有下列1～2项主要特点和2条次要特点的哮喘患者。