2008我院医院感染控制工作要求根据：上海市综合医院管理评学习课件.ppt

精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 2008我院医院感染控制工作要求根据：上海市综合医院管理评估标准（2007版） 卫生部医院管理评价指南（2008版）上海市院内感染质控中心上半年督查方案 * 一、年度重点 （一）推行有效的干预方法，预防医院感染 * （一）推行有效的干预方法，预防医院感染 内容 分值 评估方法 扣分标准 1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 4 检查ICU或其他危重病人的体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度） 没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止 2．正确的口腔护理 4 至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况 没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分，扣完为止 3．尽量使用锁骨下静脉留置 2 抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺 没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣0.5分，扣完为止 * （一）推行有效的干预方法，预防医院感染 内容 分值 评估方法 扣分标准 4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 4 至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况 发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止 5．超声波室感染控制措施与探头消毒方法 2 了解超声波室感染控制制度和实施情况；重点关注直接接触黏膜（如阴超）和结膜（眼科超声）的超声波探头的消毒方法 没有制度或按制度实施扣1分；直接接触黏膜和结膜超声探头消毒方法不当扣1分 6．对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚 4 从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况 没有隔离制度和措施，扣4分。有制度没有实施，扣2分。ICU内没有MRSA标识，扣1分，扣完为止 * 一、年度重点 （二）加强医院感染 病原学诊断和耐药性监测 * （二）加强医院感染病原学诊断和耐药性监测 内容 分值 评估方法 扣分标准 1．病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。 治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。 4 随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。 5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。 2. 正确掌握血培养指征：住院病人出现发热38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养： (1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者； (2)医院内肺炎患者。 4 到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。 如果缺少病例，可以从出院病例中查找。 符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。 3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。 4 到微生物室统计连续50例血培养数据 当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；20％，扣4分 * 二、新增项目 （一）医院感染现患率调查 7月7日0:00-24:00住院患者 科室 兼职/参与医生 兼职护士 肾内科 王朝晖、严富洪 印影 外三 於平、唐晓健 倪娜 SICU 武钧 赵昱瑾 妇科 唐中园 陈燕 * 二、新增项目 （二）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括： 感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供应中心、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门等 * 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选