肺创伤临床、怡病理与影像.pptVIP

肺实质－“支气管树” 肺间质 03-12-31 左锁骨远端骨折 大叶性肺炎，治疗不及时或重症时，实变的肺实质会发生坏死、液化，经支气管排出，形成空洞。 结核脓胸 韦格氏肉芽肿 结核空洞，并右上叶结核支气管播散 肺腺癌化疗后 肺腺癌化疗前 创伤性湿肺—概念 创伤性湿肺是指由胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。多于伤后3小时出现，吸收消散快，多于3~7天吸收消散。 当未发生严重并发症前临床诊断较为困难。但如果处理不当，会导致成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 注：新版外科学，把创伤性湿肺视为重型肺挫伤的一种表现，不进行单独分类。 创伤性湿肺—发病机理 A、肺循环障碍：湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，脱落细胞碎片、血小板、红白细胞聚集，形成微血栓，致使微循环淤血，肺静脉高压而导致肺间质水肿，形成湿肺； B、肺毛细血管的直接破坏：当伤势较重，直接破坏毛细血管，使体液和血浆渗出或溢出，可在短时间内造成肺间质水肿，出现湿肺改变； C、缺氧：增加毛细血管通透性，加重肺间质水肿； D、颅脑损伤：严重创伤，尤其是颅脑外伤时，脑组织缺氧，通过神经反射，使肺毛细血管收缩，引起肺静脉高压和肺间质水肿； E、肺泡II型细胞损伤：可使肺表面活性物质缺失，肺泡群萎陷； F、肺实质损伤：如支气管及肺内的出血，不仅可堵塞呼吸道，还可刺激支气管粘膜分泌，影响肺通气，加重创伤性湿肺的症状； 创伤性湿肺—影像病理 病理改变：以肺间质、肺泡内出血、水肿及微小肺不张为特点。 影像特点---- 肺挫伤和肺撕裂伤的复合性改变 1、肺间质变化以肺纹理增浓、模糊为主要表现； 2、早期肺实质损害可见散在斑点状、小片絮状稍高密度影； 3、当肺泡和间质出现渗液时则可见薄雾状“面纱征”； 4、随着损伤方式和程度不同以及渗血的增多可融合成大片状高密度灶； 5、常表现为散在多发性病灶，有的呈非肺段性分布。 创伤性湿肺—早期CT征象 1、肺间质损害所显示的肺纹理增浓、模糊且粗细不均； 2、肺实质出血、水肿所显示的散在斑点状、小片絮状稍高密度灶； 3、肺内渗液所引起的薄雾状“面纱征”； I型： II型： III型： 创伤性湿肺—影像分型 IV型： 间质型：显示肺纹理增粗模糊伴有斑点状或小片状阴影。 节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见。 弥漫实变型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状。 云雾型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状。 间质型：肺纹理增粗模糊伴有斑点状或小片状阴影。 节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见。 男，36岁，车祸后5天。有重型颅脑外伤，上消化道出血。 诊断：左下肺创伤性湿肺，左侧气胸、少量积液。 弥漫实变型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状。 云雾型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状。 创伤性湿肺—鉴别诊断 影像上可以非常相似，但有明确的外伤史 多发斑片状及大叶性或节段性分布，临床上早期有发热、咳嗽、咳痰等感染症状，无外伤史； 无症状的结核患者，要根据病变形态加以鉴别。 肺炎 湿肺不同点 所鉴别病变特点 创伤性湿肺—病程分期 I期： 创伤早期，呼吸急促，氧分压下降，低碳酸血症； II期： 早期呼吸窘迫期，呼吸费力，出现紫绀，PaO2下降到临界值（60-70mmHg）， PaCO2下降或正常。X线：少量斑片状阴影。 III期： 进行性功能衰竭期，病情恶化，吸纯O2 30min后测PaO2不大于100mmHg，提示肺内分流量已达30-50％，需呼吸机维持通气，因CO2潴留而发展成为呼吸性酸中毒，乳酸含量增加导致代谢性酸中毒，肺部可有广泛啰音和实变体征。 X线：广泛阴影，称作“白肺”。 IV期： 终末期，缺O2更严重，肺内通气和血流比率严重失调，生理死腔量和潮气量比值（VD/VT）同时增高，最后死亡。 创伤性湿肺—病情进展 有下列情况出现者应高度怀疑有ARDS的可能： 1、肺创伤在治疗过程中出现急性呼吸困难、呼吸急促、缺氧、心动过速、吸氧治疗效果不佳； 2、鼻导管吸氧3L/min以上，抽取股动脉血，PaO2﹤60mmHg； 3、呼吸衰竭，可除外心源性水肿引起； 4、X线动态观察，显示有ARDS特征性改变。 创伤性湿肺—治疗措施 1、维持气道通畅，保证重要器官供氧； 2、镇痛：疼痛可产生吞咽样呼吸，致通气不足，加重肺水肿； 3、连枷胸有反常呼吸行加压包扎或巾钳重力牵引处理； 4、控制输液速度和晶体液的输入量； 5、在麻醉和复苏时要防止静脉压升高，