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头颈部手术的麻醉 刘国强 眼科手术的麻醉 概述 眼内压（IOP）：为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的、超过大气的压力，简称眼压。正常值为1.33～2.8kPa（10～21mmHg ）。大于25mmHg为异常。 增加IOP的因素：高血压、缺氧、高碳酸血症、气管内插管、呕吐、呛咳、氯琥珀胆碱,Ke.等。 降低IOP的因素：低碳酸血症、低温、大多数挥发性及静脉麻醉药、非去极化肌松药、甘露醇、利尿剂等。 眼心反射： 概念：是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。眼心反射产生心动过缓的个体差异较大，有的病人可在心电图上无明显变化，而严重者心率减慢可达基础值的50%以上，甚至心跳骤停。 处理：应立即停止刺激，给予阿托品0.01~0.02mg/kg,静注，用局麻药行眼外肌浸润或球周、球后阻滞。 麻醉处理 1、术前评估:接受眼科手术的患者常伴有其他疾病，应仔细评估。 2、术前用药：一般的术前用药不增肌IOP。麻醉前用药剂量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌注。安定有抗焦虑、遗忘作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般不会使眼压升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。 3、局部麻醉：表面麻醉、球后阻滞麻醉、球周麻醉。 优点;：咳嗽、屏气及呕吐发生率低，对内眼手术安全、有效，并发症少。为创造有利的内眼手术条件。 镇静：局麻前可静注Ｍid,Fen,Pro等，注意监护。 4、全身麻醉： （1）麻醉诱导：麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动，使用面罩位置得当，不压迫眼球。静注利多卡因1.0~1.5mg/kg,用利多卡因喷喉和气管，对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳。 （2）术中管理：眼睛非常敏感，神经分布丰富，为防止眼球运动、咳嗽、屏气及高血压，麻醉需要足够深度，常用吸入麻醉+非去极化肌松药，静脉吸入复合麻醉，异丙酚全凭静脉麻醉。 （3）苏醒和拔管：苏醒和拔管力求平稳，在深麻醉下吸引咽部分泌物，当患者苏醒并恢复良好气道反射时即可拔管。 （4）氯琥珀胆碱,Ke。 耳鼻喉(ORL)手术麻醉 耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理。 耳鼻喉科手术麻醉的特点 1、耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。 2、气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，麻醉与手术共用一个气道，管理上有一定的难度。 3、全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。 耳鼻喉科手术麻醉处理 1、术前用药：术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。 2、麻醉选择 （1）局部麻醉：单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。 （2）、全身麻醉：凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。 1）术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门； 2）对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助纤维气管镜引导。 3、控制性降压的应用：控制性降压在鼻内窥镜和中耳手术中的应用， ?头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大且猛；鼻腔内窥镜手术视野小，止血困难，出血使术野不清，影响手术进行；中耳及内耳手术术野内极少量出血也会影响手术操作。控制性降压可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症而受到欢迎。选择控制性降压应