甲状腺功能亢进症巴泽多病等骨髓瘤巨球蛋白血症-HCRISIS.DOC

患者氏名： 患者ID： 中文/中国語 造影CT検査 問診票　2017年12月版 CT增强检查 问诊表　/造影ＣＴ検査 問診票 患者姓名 /患者氏名 出生日期 /生年月日 　　　　年/年　　月/月　　日/日 年龄/年齢 岁/歳 性别/性別 □男/男 □女/女 在使用造影剂的检查前，需要确认您的身体情况。请回答下列问题。 /造影剤を用いる検査を行うにあたり、貴方の体の状態を確認します。以下の質問に答えてください。 请在符合的项目上划勾。/あてはまるものにチェックしてください。 1. 到目前为止，是否接受过使用造影剂（注射/点滴）的检查？ /今まで、造影剤（注射／点滴）を用いた検査を受けたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい □CT检查/CT検査　　 □尿路造影/尿路造影 □胆道造影/胆道造影　□血管造影/血管造影 □MRI检查/MRI検査□其他的造影检查/その他の造影検査： 2. 那时是否有过不良反应？/その時、副作用はありましたか。 □否/いいえ □是/はい □发疹/発疹　　　　□瘙痒/かゆみ　　　 □恶心/吐き気　　　□呕吐/嘔吐□头痛/頭痛　　　　□其他/その他(　　　　　　　　　　　　) 3. 是否有过因口服药或注射药而引起身体不适的情况？ /飲み薬や注射薬で具合が悪くなったことがありますか。 □否/いいえ □是/はい 药物名称/薬品名： 4. 以前是否被诊断过哮喘？/今までに喘息（ぜんそく）と言われた事がありますか。 □否/いいえ □是/はい 5. 是否属于过敏体质，或有过敏性疾病？/アレルギー体質、アレルギー性の病気がありますか。 □否/いいえ □是/はい □荨麻疹/じんましん　　　　　　　 □特异性皮炎/アトピー性皮膚炎 □过敏性鼻炎/アレルギー性鼻炎 □药物过敏/薬のアレルギー（药剂名称/薬剤名　　　　　　　　　　　　） □食物过敏/食物のアレルギー（食物名称/食物名　　　　　　　　　　　　　） □其他/その他(　　　　　　　　　　　　　　　)  6. 是否被诊断过肾功能衰竭（肾功能不全等）？ /腎臓のはたらきが悪い（腎不全など）といわれたことはありますか。 □否/いいえ □是/はい 7. 是否被诊断过下列的某种疾病?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲状腺功能亢进症（巴泽多病等）、骨髓瘤、巨球蛋白血症、手足搐搦症、嗜铬细胞瘤 /甲状腺機能亢進症（バセドウ病など）、骨髄腫、マクログロブリン血症、テタニー、 褐色細胞腫のいずれかの疾患の診断を受けたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい 在“是”上划勾的患者，请在下列符合的项目上划勾。 /「はい」に?された方は、下記に当てはまるものに?してください。 □甲状腺功能亢进症（巴泽多病）/甲状腺機能亢進症（バセドウ病） □骨髓瘤/骨髄種 □巨球蛋白血症/マクログロブリン血症 □手足搐搦症/テタニー □嗜铬细胞瘤/褐色細胞腫 □严重心脏疾病/重い心臓の病気 □严重肝病/重い肝臓の病気 8. 是否在服用糖尿病的药？/糖尿病の薬を飲んでいますか。 ※服用双胍类降糖药的患者，需要一段时间的停药期。/ビグアナイド系糖尿病薬を服用されている方は、一定期間休薬が必要です。 □否/いいえ □是/はい 药物名称/薬品名： 9. 请填写您的体重/体重をお書きください。 ( 公斤/kg) 10. 目前是否在妊娠，或者有妊娠的可能？/現在、妊娠中または妊娠している可能性がありますか。 □否/いいえ □不知道/わからない □是/はい 周数/週数： ※根据检查医生、放射科医生的判断，也有可能不使用造影剂，请给予理解。/検査担当医?放射線科医の判断で造影剤を使用しない場合もありますので、ご了承ください。本資料は、医師や法律の専門家等の監修をうけて作成されておりますが、日本と外国の言葉や制度等の違いにより解釈の違いが生じた際には、日本語を優先とします。 本資料は、医師や法律の専門家等の監修をうけて作成されておりますが、日本と外国の言葉や制度等の違いにより解釈の違いが生じた際には、日本語を優先とします。 本资料是在医生及法律专家的监修下所编撰的，因日本和其他国家的语言和制度上的不同，有不同的解释时，以日语为准。