休克的诊断一般不难关键是应早期及时发现要点是凡遇到严重损伤.PPT

休克的诊断一般不难，关键是应早期及时发现。要点是凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmg 以下及尿少者，则标志病人已进人休克抑制期。 1、精神状态2、皮肤 温度、色泽是体表灌流情况的标志3、血压 稳定的血压在休克治疗中十分重要 4、脉率 休克指数[常用脉率/收缩压(mmg）]  指数为0.5多表示无休克；1.0-0.5 有休克； ２.0为严重休克。5、尿量 是反映肾血液灌注情况的有用指标 此外，创伤危重病人复苏时使用高渗溶液者可能产生明显的利尿作用；涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应予注意。 1、中心静脉压（CVP） 代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早。当CVP0.49 kPa时，表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)则表示存在充血性心力衰竭。 ２、肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房和左心室压。PCWP低于正常值反映血容量不足（较CPV敏感）；ＰCWP高常见于肺循环阻力增高。临床发现ＰCWP增高时，即使CVP属正常，也限制输液量以免发生或加重肺水肿。此外，可进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。必须指出，肺动脉导管技术有创性，有发生严重并发症的可能（发生率约３％-5%），故应当严格掌握适应证。 3、心排出量（CO）心脏指数（CI） 是心率和每博排出量的乘积，成人CO的正常值为4-6L/min；单位体表面积上的心排出量便称作心脏指数（CI）。按下列公式可计算出总外周血管阻力（SVR）： SVR=（平均动脉压—中心静脉压）/心排出量×80正常值为100~130kPa.s/。上述各参数对于抢救休克时发现和调整异常的血液动力学有重要意义。 休克时，CO值均较正常值有所降低；有的感染性休克时可能高于正常值。心排出量的确定，可用带有分光光度血氧计的改良式肺动脉导管，连续测定混合静脉血氧饱和度，来判断体内氧供应与氧消耗的比例。当氧消耗随氧供应而相应提高时，称作“氧供依赖性氧耗”，反映氧供应不能满足机体代谢需要，提示应继续努力提高CO以免发生机体缺氧，直至氧消耗不再随氧供应升高而增加为止。即使此时CO值仍低于正常值，也表明氧供应已满足机体代谢需要。 ４、动脉血气分析 休克因肺换气不足出现体内二氧化碳聚积致ＰaCO2明显升高；相反，如病人原来并无肺部疾病因过度换气可致ＰaCO2较低；若通气良好,ＰaCO2仍超过5.9~6.6kPa（45~50mmHg）时，常提示严重的肺泡功能不全；ＰaCO2高于8.0kPa（60mmHg），吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。 5、 动脉血乳酸盐测定 休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症。6、 DIC的检测 当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断。 包括：1）血小板计数低于80ｘ109/L； 2）凝血酶原时间比对照组延长３秒以上；3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L，或呈进行性降低； 4）3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性和 5）血涂片中破碎红细胞超过２％等。 7、胃肠粘膜内pH（intramucosal pH）值监测:休克时胃肠道较早处于缺血\缺氧状态,因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS；测量胃粘膜pH，能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。 * * 诊 断 休克的监测 (一）一般监测 （二）特殊监测 *