第二十章抗慢性心功能典不全药.pptVIP

第二十章  抗慢性心功能不全药河北联合大学张慧珠 目的要求 1. 了解慢性心功能不全时心脏的病理生理改变及神经内分泌等变化. 2. 治疗CHF药物的分类 3. 掌握强心苷的药理作用及其机制，临床应用、不良反应及防治； 4. 掌握ACEI及AT1拮抗药治疗CHF的作用机理及防治作用 5. 了解利尿药、血管扩张药、β受体阻断药的抗CHF的药理作用 心衰的表现 　　　　　　　　　心肌收缩力↓ 　　　　　　　　　心输出量↓ 　　　心内残余血量↑　　　　　肾血流量↓ 　　　回心血量↓ 　　　　　　　　醛固酮↑ 　 　　　静脉压↑ 　　　　　　 水钠潴留↑血容量↑ 左心淤血↑ 　　　　右心淤血↑ 肺循环淤血↑ 　　　体循环淤血↑ 　　　 慢性心功能不全药物治疗 一、强心苷类药物 构效关系 1. 苷元：是强心苷作用的关键部位 ①C3位β–羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效 ②C14位β–羟基（强心必需) ③C17位β–不饱和内酯环（打开，被饱和失效） ④甾核上“OH”数目影响药动学（ OH多，极性高）：毒毛花苷-K（4个“OH”）：速效、短效；洋地黄毒苷（1个“OH”）：慢效、长效。 2. 糖：数目↑：作用加强；稀有糖↑：维持久。 强心苷对心肌电生理的作用 4、对心电图的影响 5、其他 不良反应 二、非强心苷类正性肌力药 非强心苷类正性肌力药作用机制 ?受体阻断药-卡维地洛、拉贝洛尔 四、减负荷药 3、血管扩张药:降低前、后负荷 以往认为慢性心衰基础是由于各种心脏病引起的心肌收缩力的损害，造成单独的血流动力学改变，而现在明确神经体液激素紊乱和心室重塑是心衰最主要的病理机制。 90年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样（利尿剂、洋地黄、ACEI）发展为新五样，即前三种加上β阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制。 T波低平 甚至倒置 S-T段下降 呈鱼钩状 动作电位2相缩短 P-R间期延长 房室传导减慢 Q-T间期缩短 ERP和APD缩短 P-P间期延长 窦性心率减慢 治疗量:直接抑制交感神经活性，降低NA水平； 增强迷走神经活性，间接降低交感神 经张力。 中毒量:通过中枢和外周作用升高交感神经活 性引起中枢兴奋。 对神经系统的影响 降低肾素水平，减少血管紧张素II的分泌，降低外周血管阻力和醛固酮分泌，降低心脏负荷。 收缩血管，使外周阻力增加，但对心衰患者，使外阻力不变或减少。 对心衰患者有利尿作用，主要是由于增加心输出量。还能抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，抑制Na+重吸收，排钠利尿。 ①对心瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高血压引起的CHF效果良好。 ②对伴有房颤及心室率过快者疗效最好。 ③继发于甲亢，严重贫血，VB1缺乏等疾病的CHF效果较差。 ④继发于肺源性心脏病,严重心肌损伤或活动性心肌炎疗效不佳。 [临床应用] 1、慢性心功能不全（CHF） ⑤伴有机械性阻塞的CHF(缩窄性心包炎,严重二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。 2、某些心律失常 ①心房纤颤：心房肌发生细微而不规则的纤维性颤动。400-600次/分 ②心房扑动：快速而规则的心房异位节律，250-430次/分 房扑 房颤 f f f 房颤： 心房过多冲动传导至心室 心室率过快 泵血功能↓ 强心苷 迷走兴奋↑ 房室结传导↓ 心室率过快 泵血功能↓ 强心苷 心房ERP↓ 扑动变颤动 房扑： 心房扑动更易传导至心室 ③阵发性室上性心动过速：增强迷走神经兴奋性，降低心房自律细胞的自律性，中止室上性心动过速。 对室性心动过速不宜用强心苷，因可引起心室纤颤。 治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%。 1.胃肠道反应 较常见，较早出现，腹泻，恶心，呕吐，剧烈呕吐可因失钾而促进中毒。 2.中枢神经系统反应 眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常(黄视、绿视、视物模糊等）为中毒先兆，与强心苷在视网膜分布较多有关。 3.心脏毒性反应：（最严重毒性反应） ①快速性心律失常：室性早搏及房性、房室结性或室性心动过速，甚至室颤。室性心动过速为停药指征之一。 ②房室传导阻滞 ③窦性心动过缓：降低窦房结自律性所致，心率降至60次/分以下，作为停药指征之一。 注意诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、