上消化道出血的药持物治疗.pptVIP

上消化道出血的药物治疗 王 仲 玉 酒钢医院内一病区 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血,包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。 主要见于 1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性胃黏膜病变 4.上消化道恶性肿瘤 5.食管贲门黏膜撕裂综合征等原因。 上消化道出血是临床常见的急症之一,病死率高,故对急性上消化道大出血患者必须立即给予静脉输液、输血并创造条件急诊内镜检查及治疗,同时联合内科药物治疗。 1.　局 部 药 物 止 血 主要用于非食管胃底静脉曲张破裂出血者。 去甲肾上腺素 1. 可使胃黏膜血管收缩 2. 低温利于胃黏膜病灶止血 3. 胃壁于20℃时血流量可减少50% 10~14℃时胃蛋白酶受抑制、纤维蛋白溶解酶活力下降 因此： 1. 可用4℃80 mg/L（20mg/250ml、小瓶）去甲肾上腺素生理盐水100 mL 2. 分次口服或经胃管注入 3. 30~60 min 1次 4. 重复3~4次无效者则停用。 5. 仅用4℃盐水洗胃亦有利于止血。 孟氏液(碱式硫酸亚铁,Monsell solu-tion) 1.可与血液作用 2.在创面形成棕黑色收敛膜 3.促进出血病灶的血液凝固 4.闭塞出血血管而起止血作用 一般采用5%的浓度,经内镜或胃管给药,每次30~50 mL,隔1~2 h重复,可用2~3次,如用药前清除胃内积血则效果更佳。 此药可致喉头及食管痉挛,故禁口服。 凝血酶( thrombin) 1.通过使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 2.加速血液凝固而达到局部止血作用。 3.可用生理盐水配制成（5万~50万U/L）的溶液,口服或灌注,其用量可根据出血量多少而定,每次500~20 000 U, 1~6 h 1次。 用药同时 1.应给予H2受体拮抗剂(H2RA) 2.或质子泵抑制剂(PPI)等抑制胃酸分泌的药物(低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效)。 3.由于胃内积血或胃内容物的存在,凝血酶口服常影响凝血酶的局部止血作用, 建议内镜直视下病灶局部给药。 2　全 身 药 物 止 血 2·1　抑制胃酸分泌的药物　 在各种病因所致的上消化道出血中,胃酸起着非常重要的作用,抑制胃酸分泌,提高胃内pH值,有利于止血治疗,因血小板的凝聚在pH6·0时发挥作用, pH5·0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。 此外,胃内pH值的提高可抑制胃蛋 白酶原转化为胃蛋白酶,而稳定已形成的 血痂,因此,理想的止血环境要求胃内pH 达到6·0以上。 质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞H+-K+-ATP酶的活性,而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用,是上消化道出血特别是非静脉曲张治疗的首选药物,一般用奥美拉唑80 mg首剂推注,可使胃内pH迅速达到6·0以上,再以8 mg/h的速度持续静脉滴注。 非严重出血者,可采用40 mg,每12 h 1次静脉滴注,也可以收到 较好的止血效果。尚可选用泮托拉唑40 mg,每12 h 1次,静脉滴注。 H2RA通过抑制壁细胞组织胺H2受体,抑制壁细胞的胃酸分泌,对消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗仍有较好的止血效果,但其疗效不如质子泵抑制剂,因此, 主要用于无条件使用质子泵抑制剂或预防出血,可选用法莫替丁20 mg,每12 h 1次,静脉滴注。 2.2立止血(reptilase)　  1.该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂 2.具有类凝血激酶及类凝血酶的作用,可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间,减少出血量。 3. 通常为1~2 U每日2次 4. 一般静脉注射用于急性出血 5. 肌肉注射用于非急性出血。 6. 如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分,则应补充后应用。 2.3　血管加压素(vasopress