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急危重症的早期评价与处理 《襄樊市中心医院急诊科 主要内容 急危重症概述 急危重症的处理原则 常见急危重症的应急处理 一 概述 急危重症病医学（Critical Care Medicine) 上世际80-90年代新兴的一门临床学科，该学科的兴起大大提高了急危重症患者的抢救成功率 学科主要研究内容 对急危重症伤病人如何能采用更迅速、更有效、更有组织的抢救措施和救治手段 探讨如何减少并发症，降低伤残率和死亡率的新方法 探讨与急救密切相关的基础理论、基础实验性研究和管理学方面的问题 以现代高科技技术为依托，探讨与急救相关的器材、 设施、药物的进展与改良 探讨如何处理灾难医学中所遇到的问题 二 急危重症的处理原则 一、首先判断病人是否有危及生命的情况 强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断 预测危及生命的情况重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病的动态发展 考虑如何预防 “不良结果” 的发生及对策 二、立即稳定危及生命的情况 对危及生命的情况必须立即进行直接干预和处理以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也须进行干预 必须清楚与现有症状有关的病情的危险程度，要严密监测病情的发展，并随时采取必要的处理手段 三、优先处理病人当前最为严重的问题 强调时效观念，首先处理危及生命及最为严重的情况 “重病优先” 原则 四、选择适当的辅助检查 合理选择能提供诊断信息的辅助检查，它们具有把治疗和诊断相结合的特殊价值，特别是需要进行鉴别诊断时更为重要 辅助检查对确立准确诊断有帮助，但不能过分依赖 五、确诊不一定是必要的 在作出某些重要处理之前不一定要确诊疾病 在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理 小 结 时间紧迫：诊断与治疗需要同时进行 明确重点：稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 初步诊断：详细的了解病史非常重要 合理实用：辅助化验检查有助疾病诊断 生命支持：为进一步检查治疗争取时间 三 常见急危重症的应急处理 心跳呼吸骤停 休 克 急性心肌梗塞 急性左心功能衰竭 急性中毒 急性创伤 一、心跳呼吸骤停 早期评价： 原则上是一看、二摸、三听，并要求迅速准确的在 10～30秒内作出初步结论 1.神志丧失 2.呼吸停止 3.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失 4.大小便失禁，提示心跳停止已超过20秒 5.瞳孔散大，提示心跳停止已超过 45秒，瞳孔固定 （毫无反射），提示心跳停止已超1-2分钟 2000-2010年CPR-ECC指南内容的变化 二、休 克 早期评价： 1.神志：不同程度改变（意识障碍或昏迷） 2.心率：多增快，脉搏＞100次／分或不能触及 3.皮肤：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 4.血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg 5.呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 6.尿量：少尿，量＜0.5ml/（kg?h） 休克处理流程 卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 休克处理流程 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液 20～40ml/kg 等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5～10min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： ①收缩压70～100mmHg 多巴胺2.5～20μg/（kg·min） ②收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30μg/min 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml 静脉滴注 休克处理流程 病因诊断及治疗 三、急性心肌梗塞 早期评价：快速评估（10分钟） 1.迅速完成12导联的心电图 2.简捷而有目的询问病史和体格检查 3.检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 4.必要时床边X线检查 急性心肌梗死抢救流程 停止活动，绝对卧床休息 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20μg/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 收入ICU病房 四、急性左心功能衰竭 早期评价： 1.呼吸困难 2.强迫体位 3.皮肤湿冷、紫绀、苍白 4.大汗烦躁 5.脉搏