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甘肃省居民因私出国护照申请表 以下内容请申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写： 申请编号条形码 身份证号码 贴照片处 近期正面免冠半身头像 蓝底彩色照片 相片大小：48mm×33 mm 头部宽度：21-24 mm 头部长度：28-33 mm 姓 名 出生时间 年 月 日 性别 男 女 出 生 地 拼音 姓 拼音名 文化程度 职 业 常住户口所在地 联系电话 本人是： □国家公职人员 □国有大中型企业领导班子成员或财务总监 □金融、保险系统人员 □科研、医疗、大中专院校副高职称以上人员 □其他人员 单 位 行政职务 或行政级别 申请人声明： 1、本人知道，凡属于国家公职人员、国有大中型企业领导班子成员或财务总监、科研医疗、大中院校副高职称以上人员以及金融、保险系统人员申办因私护照必须由单位加具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的证明文件和照片真实无假。本人明白，不如实填报或提交虚假的资料属违法行为，将会被取消申请资格，并被追究法律责任。 申请人签名： 年 月 日 不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或监护人须作如下声明： 本人是申请人的 □父亲 □母亲 □监护人，同意申请人申办因私护照，本人的居民身份证号码是： 声明人签名： 年 月 日 单位地址 联系电话 邮政编码 出境事由 □定居 □探亲 □访友 □结婚 □应聘工作 □个人旅游 □团队旅游 □劳务 □商务 □培训 □自费留学 □继承财产 □国家公派留学 □单位公派留学 □其他事由（ ） 前往地 申请类别 □首次申请 □遗失补证 □旧证换发 □过期重领 □延期 □变更加注 原护照号码： 有效期至： 年 月 日 签发地： 家庭主要成员 称 谓 姓 名 年 龄 工作单位和职务 住址 本人简历 取证方式 □邮政速递 □回公安机关领取 手机短信通知 □是　手机号码： 特别提示：如选择邮政速递方式领证，请按照如下要求详细填写，以免发生差错 投递 地址 收件人 邮政编码 联系电话 注：①特快专递由服务商收取15元费用　②短信通知由运营商收取3元费用 右 边 栏 目 由 公 安 出 入 境 管 理 部 门 填 写 受 理 单 位 意 见 审 批 单 位 意 见 申请人单位或户口地公安派出所意见 申请人单位或户口地公安派出所意见 经审查，申请人 所填各项内容属实，□不属于 □属于 法定不批准出境的五种情形，□同意 □不同意 其申办因私出国护照。 不同意的理由是： 法定不批准出境的五种情形是： 1、刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；3、被判处刑罚正在服刑的；4、正在被劳动教养的；5、国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。 特别提示：凡属下列情形之一，免交单位或派出所意见： 未满16周岁的儿童 ； 2、年满60周岁的居民，但县（处）以上离退休人员仍须回原单位加具意见； 3、凭身份证户口簿申领护照的地区的普通居民（国家公职人员、金融系统、财政、税务等人员除外）。 负责人签名 单位公章： 联系电话 年 月 日 申 请 人 身 份 证 复 印 栏 申 请 人 户 口 簿 复 印 栏