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危重病人的液体复苏治疗 三峡大学仁和医院 向常清 液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。 一、休克分类（血流动力学） 二、液体复苏适应症 三、低血容量的评估 四、诊断：容量负荷试验 五、治疗：液体复苏 一、休克分类（血流动力学） 低容量性休克：由于全血量减少引起的休克称为低容量性休克，见于失血、失液、烧伤等情况。 梗阻性休克：由心外因素阻塞血流所致，如肺血管栓塞、肺动脉高压等 分布性休克：由于外周血管扩张，血管容量扩大，带来血液分布的异常，大量血液瘀滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少，因而引起的休克称为分布性休克，也称为血管源性休克。它见于全身炎症反应综合征(SIRS)导致的感染性和非感染性休克，以及过敏性和部分创伤性休克。 心源性休克：心泵功能衰竭，心输出量急剧减少，是有效循环血量和微循环灌流量下降所引起的休克。见于心肌梗死、心肌病、严重的心律失常、瓣膜性心脏病及其他严重心脏病的晚期。 二、液体复苏适应症 低容量性休克 分布性休克的早期治疗 三、低血容量的评估： 主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。 病史和体格检查 病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。然而很多病人处于休克代偿状态，血流分配不均而生命体征却正常， 尿量也正常，但存在组织灌注不足，如停止补液治疗，病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS，甚至死亡。 血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。 中心静脉压 中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。 肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。 用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。 CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。 组织灌注的测定 如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。 发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。 四、诊断：容量负荷试验 容量负荷试验：对疑有血容量不足的患者进行液体冲击疗法时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液，判断病人对液体复苏的反应 (血压增高、心率减慢、CVP上升及尿量增多 )及耐受性 (有无血管内容量过负荷的证据：心率加快、CVP过高、肺底部出现湿性啰音或啰音增加 ) ,从而决定是否继续扩容。 一般认为，容量负荷试验的目的在于分析与判断输液时的容量负荷与心血管反应的状态，以达到