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儿童肺炎抗生素治疗 内 容 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 细菌耐药与药物选择 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP;或称hospital acqiured pneumonia,HAP)而言的。 指南的证据水平和推荐等级 研究设计状况　　　　　　　证据水平　　推荐级别 多中心同质RCT及其高质量的近期SR Ⅰa 　　　A＋ 一项或多项严格设计的RCT但未综合　　　Ⅰb　 　　　　　　A－ 一项或多项前瞻性研究　　　　　　　　　　Ⅱ　　　　　　　B＋ 一项或多回顾性研究　　　　　　　　　　　Ⅲ　　　　　　　B－ 专家观点的正式综合　　　　　　　　　　　Ⅳa　　　　　　　C 非正式的专家观点或其他资料　　　　　　　Ⅳb　　　　　　　D 病原学 CAP常见病原：细菌、病毒、支原体、衣原体等，还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原。 必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。 病原学有关循征水平 １、年龄对小儿CAP病原是最好的提示〔Ⅱ〕；　　　 ２、病毒是婴幼儿CAP很常见病原〔Ⅱ〕；　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３、单纯病毒病原在小儿CAP中占１４％～３５%[Ⅱ]; ４、病毒病原重要性随年龄增长而下降，但需警惕新病毒或变异病毒成为CAP病原的可能性〔Ⅱ〕； 病原学:不同年龄组CAP病原情况 病原学有关循征水平 ５、SP是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，HIb是３个月～５岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原〔Ⅱ〕； ６、混合病原感染约占CAP的８～４０％〔Ⅱ〕； ７、提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原的病原谱。即使在发达国家，仍有２０％～６０％病例病原不明〔Ⅱ〕； ８、要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核〔Ⅱ〕。 临床特征有关循征水平 １、＜３岁婴幼儿若腋温》38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B]; 2、诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助； ３、学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大[B]. 胸X线片诊断评估 １、对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片[A]; 2、根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须照胸片[Ⅱ]; 3、胸片对CAP病原学的提示差，也无助于治疗的决策[Ⅱ]； ４、CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访[C]. 实验室检查 １、CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿[C]; 2、对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养〔B〕； ３、保存急性期血清，急性期末能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体[B]; 4、对所有１８个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或（和）病毒分离[B]; 5、明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测。〔B〕 严重度评估 １、CAP住院指征，有下列１项者： （１）呼吸空气条件下，SaO2《0.92或《0.90（高原）或有中心性紫绀． （２）呼吸空气RR》７０次/分（婴儿）》５０次/分，除发热、哭吵等因素的影响； （３）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； （４）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； （５）持续高热３～５天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； （６）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； （７）拒食或并有脱水征； （８）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或２个月龄以下CAP患儿。 ２、收住或转至ICU的指征，具有下列１项者 (1)吸入氧浓度》0.6,SaO2《0.92(海平面)或0.9(高原); (2)休克和(或)意识障碍; (3)RR加快、脉速伴严重呼吸迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； (4)反复呼吸暂停或出现慢不规则的呼吸 治 疗 1、一般治疗 (1)轻度CAP可以在门诊/或家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理,但须定期访视,治疗48小时无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗[D] (2)家庭治疗的基本条件是家长须有CAP护理、病情观察的