机关、事业单位工作人员劳动能力鉴定表.docVIP

机关、事业单位工作人员劳动能力鉴定表 姓 名 出生年月 贴 小 二 寸 照 片 性 别 身份证 号 码 单位名称 单位类别 单位联系人及电话 被鉴定人 联系电话 申请鉴定 伤病名称 1. 2. 3. 4． 用人单位 意 见 （公章） 年 月 日 主管部门 意 见 （公章） 年 月 日 劳动能力 鉴定机构 受理意见 （公章） 年 月 日 查体所见及辅助检查结果： 鉴定专家 意 见 劳动能力丧失程度为： （专家印鉴） 年 月 日 劳动能力 鉴定委员会 鉴定结论 （结论印鉴） （公章） 年 月 日 注：本表一式一份，A4纸正反面打印，无主管部门可以不签署意见。