根本原因分析法指导落实dvt预了防措施.pptVIP

1999/12/8 根本原因分析法指导落实DVT预防措施 深圳市龙岗中心医院 周秀红 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 为回溯性失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电等 以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO （Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations） 1997年才引用至医院调查不良事件 进行RCA的好处 改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点 从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动 经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生 通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库 RCA的核心价值 着眼于整个系统及过程面 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要有可行的行动计划 营造安全文化的过程之一 住院病人发生DVT 如何界定？ 发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件? 如何界定？ 解决问题前我们要思考什么？ 造成的关键原因是什么 原因与DVT的关联强弱 是否有发生DVT的数据 DVT的特性如何分布 预防DVT的抓手在那里 预防DVT的标准规范为何 解决问题前我们要思考什么？ 问题无时无刻不在我们周围 问题是我们的朋友，是大多数人都不愿意碰到的朋友 秉承找朋友的态度来找问题 ＲＣＡ进行阶段 RCA第一阶段 RCA第二阶段 原因分析 鱼骨图的基本结构 病人发生DVT鱼骨图 RCA第三阶段 RCA第四阶段 风险量化矩阵 合理安排护理人力 落实岗位职责 强化三级质控网络 加强医护沟通 医护之间的沟通 最郁闷——沟而不通 最理想——不沟而通 促进护士成长 DVT流行病学资料 DVT的年发病率在美国白人中为108/10万 欧洲的发病率也大致相仿 VTE在美国血管疾病中居第三，相当于脑卒中 致死性肺栓塞占VTE的0.3%-0.5% 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料 DVT形成因素 DVT形成机制 DVT形成机制 DVT形成后果 DVT评估流程 DVT评估内容 询问患者健康史、手术史 评估双下肢腿围、色泽、温度、感觉、动脉搏动 了解患者卧床时间 DVT症状及体征 最常累及下肢静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉 大部分病人隐匿发病，可无明显症状 受累静脉处压痛、牵拉痛 Homans征阳性（直腿伸踝试验） Lowenbergs征阳性 静脉阻塞体征：肿胀、皮温高、颜色变红等 肺栓塞表现：胸痛、呼吸困难、咳血、晕厥 DVT治疗策略 DVT预防护理措施 DVT预防护理措施 DVT预防护理措施 预防DVT健康宣教 为什么执行力不高？ 深静脉血栓护理观察单 使用恰当， 可使DVT 发生率 下降 50% 讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素 讲解DVT的常见症状及体征 严格禁烟、多饮水、保持大便通畅 早期活动重要性、功能锻炼方法及频率 * 万事皆有因 第四阶段 发展改善行动 第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设备等因子分析 第一阶段 RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 ①特性；②主骨；③大骨和要因；④中骨和小骨； ⑤整理要因；⑥深究要因；⑦关联事项 绘图时，应保证大骨与主骨成60°夹角，中骨与主骨平行 轻微 Minor 2 中度 Moderate 3 重大 Major 4 极端 Extreme 5 Consequence 后果 不重要 Insignificant 1 Remote 几乎不可能- 1 可能性 Likelihood Likely 很可能- 4 Possible可能 - 3 Unlikely 不太可能 - 2 Almost certain 几乎确定- 5 Likely 很可能- 4 Possible可能 - 3 Unlikely 不太可能 - 2 Almost certain 几乎确定- 5 Low Medium High RISK Priority Matrix 优先级矩阵 P N A APN班 白天 3-5 人力分布