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佛山市慈善会选定创益合伙人计划第三方执行机构申请表 填表说明：1．本表格每项内容皆为必填项，请在相应空格填写。 填表说明： 1．本表格每项内容皆为必填项，请在相应空格填写。 2．在申报表填写过程中，如若表格行数不足，可自行添加行数，但不能改变表格固有结构格式。 3．在申报表填写完成后，请将申报表与相关证明材料打包压缩，邮件与文件命名皆为“机构名称+创益合伙人第三方执行机构申请”，统一发送至邮箱：1932990276＠。 （一）机构基本信息 机构名称 机构所在地 机构类别 □ 基金会 □ 社会团体 □ 社会服务机构 □其他（请注明）： 机构成立日期 机构注册时间 机构简介 最近三年年检明细 制度建设 （请在现有制度处标注“■”，并把相关制度以附件形式一并发回） □章程 □财务管理制度 □志愿者或会员管理制度 □项目管理制度 □其他（请注明） 机构负责人简介 联系电话 邮箱地址 （二）机构财务状况 财务人员 （请在符合选项处标注“■”，并把其资质证明和个人简历以附件形式一并发送） □全职出纳 □兼职出纳 □全职会计 □ 兼职会计 □ 均无 是否具有独立 公账 □ 是 □ 否 开户名 开户银行 银行账号 公益捐赠收据 □可以开具（请附件形式一并发送） □未能开具，情况说明： （三）示范推广与传播 自媒体平台 （请在机构现有自媒体平台处标注“■”，并补充相关链接/名字） □ 官方网站 网络地址： □ 官方博客 网络地址： □ 官方微博 网络地址： □ 官方微信 网络地址： 项目人员组成及分工 姓名 性别 职务 项目专业特长及分工 是否专职 相关公益创投或政府购买服务项目介绍 序号 项目名称 项目概述（含项目金额） 项目影响力 合作方满意度 1 2 3 注：根据需要可提供附件材料。 项目报价预算明细 预算项目 预算细项 单价 数量 金额 备注 总金额 注： 为确保提交的项目申请书完整有效，请复核表格每项内容均已填写完整。