向阳宫颈癌诊治进展.pptVIP

子宫颈癌的诊断与治疗 北京协和医院妇产科 向阳 前言 宫颈癌发病仍居妇癌榜首 世界范围内（2000） 50万/年 新发病例 其中 80％发生在发展中国家 我国约占世界新病例数的30％ 世界每年约有20余万妇女死于宫颈癌，我国每年有3.25万/10万死亡 呈现年轻化趋势 FIGO 2001年报告，子宫颈癌的发病年龄由50年代的平均60岁下降到90年代末的50岁 宫颈癌及癌前期病变的高危因素 HPV 感染 多产 多性伴侣 性生活年龄过早 社会经济地位低 吸烟过度 HPV感染与宫颈癌 已发现HPV病毒有70种以上 仅有30种左右可以感染宫颈 可感染宫颈的HPV病毒中，约一半的感染与宫颈癌前期病变或宫颈癌的发生相关 HPV 分型与高度鳞状上皮内病变及宫颈癌的相对风险 子宫颈癌的病理 癌前病变：起源于宫颈移行带 上皮内瘤变 (CIN I, II, III) 原位癌：上皮内瘤变 III级 早期浸润癌：临床前癌, 微癌 浸润癌：临床癌 60s 鳞状细胞癌 90%, 腺癌 5-8%, 腺鳞癌 2% 90s 鳞状细胞癌 75%, 腺癌 20%, 腺鳞癌 5% 子宫颈癌的扩散和转移 沿韧带、组织间隙至盆壁 通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移 沿阴道穹窿向下至阴道 引流区域淋巴：骶、髂内、外、闭孔、 髂总淋巴、腹主动脉旁淋巴群(转移) 子宫颈癌发展的特点 癌前病变、原位癌进展缓慢, 浸润期加快 绝大多数病变长期局限在盆内, 即使晚期, 也很少到盆外 症状和体征 常见症状 月经间期不规则阴道出血 异常阴道分泌物 接触性出血 诊 断 诊 断 巴氏涂片异常 体格检查有异常发现 巴氏涂片异常 体格检查有异常发现 诊 断 如果阴道镜检查提示有浸润性癌的可能，则应该进行子宫颈的活组织检查 诊 断 如果活检证实仅为癌前病变（CIN II，III），而非浸润癌，则应进行宫颈的截除性活检 子宫颈的环形电切术 (LEEP)是目前临床上应用最方便的截除性活检方法 有时也需要进行子宫颈锥切术 有晚期浸润性癌的症状和体征的患者 子宫颈癌FIGO临床分期(一) FIGO妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定 只能在治疗前确定分期,一经确定,不能更改 分期根据盆腔检查确定,淋巴受累,不影响分期 术后病理结果不能改变原分期,可另作报告 分期应由两位有经验医师同时检查后作出,必要时在麻醉下作盆腔检查 分期的分布 临床分期的特点和要求 盆腔检查为金标准 三合诊的重要性 熟悉盆腔解剖，特别是宫颈和骶、主韧带的关系 目前不依靠其他检查,尽量准确 治疗方案以临床分期的诊断决定 临床分期依据 宫颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程度而定 癌灶浸及宫颈管及子宫不影响分期 淋巴受累、转移均不纳入分期 查体注意事项 观察宫颈的可疑病变（I期） 测量宫颈的大小和硬度（I期） 观察阴道是否有病变受累（IIA或IIIA期） 双合诊和三合诊决定宫旁/盆壁浸润（IIB或IIIB期） 检查下肢是否肿胀/疼痛（III期） 检查锁骨下和腹股沟淋巴结（IV期） 子宫颈癌分期中几个特殊问题 Ia期诊断的准确性：仅为镜下诊断 IIb期的确诊：盆腔三合诊检查 宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感?炎症 宫旁增厚、无弹性、结节感 ? 癌浸润 必要时作阴道B超及MRI, 或盆腔穿刺活检确诊 III 期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因 临床分期(一) FIGO分期系统承认的影像学检查，包括： 胸部 x-线 钡灌肠 静脉肾盂造影术 临床分期(二) CT扫描或MRI是优先选择的诊断工具，在评价盆腔疾病的程度时，MRI优于CT扫描 淋巴管造影术有助于评价盆腔和主动脉旁淋巴结 在美国，很少进行钡灌肠和静脉肾盂造影术 麻醉下进行盆腔检查能够收集更多的临床信息 手术分期(一) 尽管宫颈癌广泛采用临床分期，但并非临床分期就不存在争议 当与大规模合作组进行的手术分期相比较时，临床分期在预示局部区域扩散方面常常不准确 有很多合作组，包括妇科肿瘤协作组（GOG)，对于参加前瞻性随机临床试验的患者，需要有手术分期 手术分期(二) 淋巴结取样术 晚期患者进行分期最常使用的方法是盆腔和主动脉淋巴结的腹膜外取样 细针穿刺术（fine-needle aspiration ，FNA) 如果盆腔和/或主动脉淋巴结增大，则应对这些增大的淋巴结进行 FNA 如果FNA证实淋巴结广泛转移，则应进行个体化治疗 手术分期(三) 腹腔镜手术 近几年，小切口手术的引入已经使得手术医生在对患者进行放射治疗之前可以通过腹腔镜检查进行准确的分期 然而，腹腔镜手术分期的安全性和有效性正在研究中 因此，目