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看清表象后的本质 --- 超声技术在急危重患者中的应用 张茂 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所    今年华西超声会让我再讲个课，我计划的题目“看清表象后的本质”，主要从常见急危重症的症状学的超声评估，你在我原来幻灯基础上添加些内容，尤其是近年来的重要文献、指南/专家共识，提纲如下。17日讲，请辛苦下提前给我再修一下 一、背景 超声检查在急危重患者评估中具有明显优势！ 危重病人超声检查的模式 West J Emerg Med. 2011;12(1):90-95. 美国非正常上班时间急诊超声应用受限！ 二、呼吸困难/低氧血症病因鉴别 心源性 vs 非心源性鉴别 心源性肺水肿 ARDS 气胸 肺炎 肺栓塞 胸腔积液 肺不张/肺实变 …… From Lichtenstein D. Minerva Anestesiol. 2009 May;75(5):313-7. Review 心源性肺水肿 vs ARDS超声图像鉴别 心源性肺水肿 vs ARDS超声图像鉴别 心源性肺水肿 vs ARDS超声图像鉴别 肺超声 鉴别征象 胸膜线是否异常 胸膜线滑行是否减弱或消失 肺部渗出是否均质，对称 大量胸腔积液及肺不张 肺搏动是否存在 ARDS PE 气胸 超声图像 正常胸膜线滑行征 胸膜线滑行消失 气胸 超声图像 肺点 M超 CHEST 2011; 140(4):859–866 20篇英文文献纳入分析 Intensive Care Med (2012) 38:577–591 肺炎 超声图像 肺炎 超声图像 肺栓塞 超声图像 肺不张及胸腔积液 超声图像 胸腔积液超声精确定量示意图 Intensive Care Med, 2010, 36(4):656-64. 三、低血压/休克病因鉴别 血容量 泵功能 血管张力 其它：张力性气胸，心包填塞，肺动脉高压等 Step 2 Step 3 Step 1 Step 4 Step 5 Is there an imminently life threatening cause for the shock? IIs the shock state likely to be fluid responsive ? Is there evidence of pump failure? Is there more than one cause for the shock state ? Is the cause of the shock state other than cardiac in origin? Step1—PTX/PE Step2—液体反应性 患者：机控呼吸 VS 自主呼吸 液体反应性好 IVC 直径 1cm △IVC 50% 液体反应性差 IVC直径2.5cm △IVC50% IVC 直径 △ IVC (IVC 呼吸变异度) △SVC （SVC呼吸变异度） △VTI/VLVOT (每搏输出量呼吸变异度/主动脉收缩期峰值流速呼吸变异) 引自：Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure: a comparison of three techniques[J]. Crit Care Med,2013,41(3):833-841. Step2—液体反应性 时间积分流速(VTI )/峰值流速 间接反应每搏输出量(SV)变异率 △SV 呼吸变异率12% 提示液体反应性好 心尖五腔心切面 左室流出道(LVOT) 测量主动脉血流 Step3--心泵功能(目测) Step3--心泵功能 (EPSS) Step4—血管外肺水监测 结果临床诊治过程动态监测肺超声 Step5—综合评估 排除心源性休克，低血容量休克 结合临床综合评估可能其他原因 四、少尿/无尿病因鉴别 尿路梗阻（肾后性） 低容量或低灌注（肾前性） 肾实质,如CKD或AKI（肾性） 膀胱充盈 肾盂积水 输尿管扩张 尿路梗阻 超声图像 膀胱空虚 膀胱充盈 低血容量 超声图像 心源性休克 超声图像 肾脏灌注 超声图像 我们的研究：对严重创伤患者，连续动态监测肾脏血流RI(大叶间动脉)，以尿量减少(0.5ml/h/kg),血肌酐升高诊断AKI为评价指标，结果AKI组肾血流RI明显高于非AKI组。 肾血流RI测量 超声图像