护理文书书写规范及要看求课件.pptVIP

新规范指导思想 摒弃“无用功” 医护记录互补、统一 留有一定余地 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 内容结构 一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求 六 护理日夜交接报告 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、入院评估单，医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单，护理日夜交接班报告。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名， 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑，碳素墨水笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。其余6天不填年，月，只填日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写。如：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……13/14.至末次手术的第14天。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破折号占两小格，如“入院——九时十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）。下次所试体温与降温前温度相连。 ⑥患者常规体温每日15:00测量体温、脉搏、呼吸1次，当日手术患者7:00,19:00各加试一次：手术后3天内常规每天测试2次（7;00.15:00),新入院病人，即时测量体温一次，记录在相应的时间内。 ⑦发热患者（体温≥37.5·C）每4小时测试一次。如果体温在38°C以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈○表示，脉搏以红点·表示。并以红线分别将○与·相连，在心率与脉搏两曲线之间二者之间用红色笔画斜线构成图像。 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑或碳素色水笔上下错开记录在呼吸数相应时间纵列内。第一次呼吸数应当记录在上方。 ②使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在呼吸数相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素色水笔画“R”不写次数。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便，引流量、体重、等需观察和记录的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张