社区糖尿王病病例管理.ppt

社区2型糖尿病病例管理技术 人体血糖的调节 降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂 糖尿病的损害 近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症 评估 危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。 评估（1） 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖≥16.7mmol/L（随机血糖≥20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L≤空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L≤随机血糖20mmol/L），继续以下步骤 注意： 对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。 评估（2） 询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 评估（3） 检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。 每年进行一次 随访表 每次随访时均应填写 分类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常，无药物不良反应和并发症出现 血糖正常，有药物不良反应 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L 血糖异常，无药物不良反应和并发症出现 血糖异常，有药物不良反应 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 处理（1） 分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 处理（2） 未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l ≤空腹血糖6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高 加强对不良生活方式的改进 三个月后随访。 空腹血糖≥ 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物不良反应 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物不良反应 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效——转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（5） 患者未规律服药 药物不良反应大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的不良反应 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7）——其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。