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徐州矿务集团总医院 耳鼻喉科 PDCA循环-减少耳鼻喉科门诊院感的发生 主题选定 现状把握 如何减少门诊院感发生 培训与落实 监督检查 总结分析 计划(PLAN) 实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) 组织(Organize)) 发现(FIND) 质控小组 发现(Find)：确立主题 主题选定 将降低耳鼻喉科门诊院感发生率，作为全科改进指标，持续贯穿于风险防范和质量管理活动中。 组织(Organize)：成立质改小组 成立耳鼻喉科门诊院感质量改进小组 樊可成为总负责人； 刘毳、孟辉、朱铮操作能力强的医、 护为负责人； 全科门诊医护人员均为责任人； 定期检查、总结分析和反馈。 计划（PLAN）：院感原因分析(头脑风暴） 樊可成：内镜仪器冲洗、浸泡、消毒时间较短 孟辉：一医一患一诊室未落实到位 刘毳：近期呼吸道疾病高发，患者候诊时较多存在交叉感染 胡秀娟：在门诊诊疗操作中，无菌操作不严格 …… 现状 耳鼻喉科门诊院感增加 检查特点 不易显露 环境 医护人员 患者 低年资护士缺乏相关无菌意识 医疗设备消毒不严格，时间短 多需侵入性检查或操作 医生无菌观念淡薄 多腔道、位置深 局部感染就诊 医护手卫生依从性差 未严格执行规范，违反流程 部分为老年人和儿童，免疫力低下 广谱抗菌药物，时间较长 器械与患者分泌物接触 空间小，医患及家属均 处一室 医疗废物乱堆乱放 细菌耐药增加 计划（PLAN）：如何减少门诊院感发生（头脑风暴） 樊可成：增加医护人员无菌意识， 医疗器械消毒严格 孟辉：一医一患一诊室落实到位，感染性患者集中候诊 刘毳：加强医护人员的手卫生依从性，减少交叉感染的机会 胡秀娟：门诊抗生素严格按照适应症用药，避免抗生素耐药 张潇：各项操作均要遵守操作流程 朱铮：医疗垃圾分类存放，禁止乱堆乱放 实施（DO） 医护人员认真学习《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、≤医疗废物管理条例≥等，增加大家认识院感的重要性及迫切性，制定科室感染控制目标，建立科室内部各种规章制度及各项操作规范。 培训落实 1.组织学习各项制度、规范 2.分诊台对感染与非感染患者相对分开 3.实行一医一患一诊室，防止诊疗室内扎堆现象 培训落实 4.严格规范七步洗手法 5.医疗器械严格清洗消毒 6.医疗垃圾分类放置，禁止乱堆乱放 7.严格执行“一人一用”的原则 检查（CHECK） 科室质控小组与院感人员每月定期检查 对医疗器械表面、空气、台面等做细菌培养 医护人员自我防护及手卫生 医疗废物的处理 定期检查与不定期抽查相结合 PDCA实施前后对比 时间 院感 知晓率 手卫生 合格率 洗手 依从性 消毒灭菌 合格率 院感 发生率 实施前 50 30 40 70 3.5 实施后 98 100 95 100 0.6 处理整改 根据检查结果及发现问题，科室人员一起分析原因，责任到人，总结经验及教训，提出整改目标，采取针对性措施。对暂时不能解决的问题转入下一个PDCA循环解决。