外科病人代谢与营养治疗2016年.pptVIP

 －锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症 适用于长期PN支持者 肠外营养途径选择 3.中心静脉 图 A 图 B 技术性并发症 代谢性并发症 感染性并发症 （与中心静脉导管的 放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸 血管损伤 神经或 胸导管损伤等 补充不足 糖代谢异常 肠外营养本身 主要是导管性脓毒症 临床表现 寒战、 高热、感染性休克 措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防严格无菌护理 五、肠外营养的并发症及防治 血清电解质紊乱 低钾、低磷常见 微量元素缺乏 锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等 代谢性并发症——补充不足 低血糖及高血糖 低血糖 （很少见） 外源性胰岛素用量过大 突然停止输注高浓度的葡萄糖所致 高血糖 （常见） 输注速度太快 机体糖利用率下降（糖尿病 严重创伤 感染） 高渗性非酮性昏迷 增加胰岛素 1U:1-4g 监测血糖 补钾 代谢性并发症——糖代谢紊乱 肝功能损害 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现 血胆红素升高 转氨酶升高 预防 应用双能源 脂肪乳剂? + 葡萄糖? 器官功能损害 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 营养障碍 器官功能损害 骨钙丢失和骨质疏松 碱性磷酸酶升高 高钙血症尿钙排出增加 四肢关节疼痛甚至骨折 代谢性骨病 主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养 * 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 第四节 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A 女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年） 每天热量需要量 1800-2000 kcal 基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪 非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1 基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE） Harris-Benedict预计公式 ?经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天； 2、机体能量需要量的确定 BMI＜30， 能量摄入20-25 kcal/kg*d BMI＞30，能量摄入为正常的70%-80% 推荐能量 维 持 生 存 减少能量消耗 减少机体组成的分解 减少活动，降低基础代谢率 调节机体的能量需要 三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化 内分泌及代谢变化 饥 饿 血 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 脂肪水解 机体最主要能源 充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施 糖原分解 氨基酸自肌肉动员 肝糖异生 糖生成 1.饥饿时机体代谢变化 机体组成的变化 水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 重量减轻 功能下降 肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏 组织器官 1.饥饿时机体代谢变化 神经内分泌反应 创伤 下丘脑 神经内分泌反应 肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 交感神经系统兴奋 胰岛素 2.创伤应激状态下机体代谢变化 机体代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量