脑梗溶栓流程.docVIP

急性缺血性卒中静脉溶栓流程 时间窗： 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内（rtPA）。 筛查溶栓适应征: 1.年龄18-80岁 2.临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血 3.卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别。 筛查溶栓禁忌征: 1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中 3.发病时伴有癫痫发作 4.3月内有过卒中史 5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史 7.血小板计数100,000/mm3 8.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压185mmHg或舒张压110mmHg 9.血糖50mg/dl（2.7mmol/l）或400mg/dl（22.2mmol/l） 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13.妊娠期或哺乳期者 14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 16.细菌性心内膜炎、心包炎 17.延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 18.急性胰腺炎 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 20.动脉瘤、动静脉畸形 21.具有增加出血危险性的肿瘤 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 给药: rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者. 一般处理: 1.密切监测BP 2.最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 3.溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 4.最初24h尽量避免下鼻饲管 5.最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂 溶栓后监测: 1.溶栓期间–密切监测神经功能状态, BP, HR –测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h –测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h –神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h 2.需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 3.如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT rt-PA 输注过程中注意事项： 出现下列情况，停止输注: 1.过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 2.神经功能恶化： 3.意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 4.病情加重（NIHSS增加4 points） 5.BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 6.严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等 神经功能恶化的处理: 1.评价新发的神经功能缺损 2.安排急诊CT 3.急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC 4.必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标