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COPD 肺功能检查 血气分析 屏气试验 吹气试验 COPD急性加重期：手术延迟 肺保护性通气策略背景 每年全球约有2.5亿患者接受全麻 来源于重症监护通气策略 区别于ICU的保护性通气策略 肺保护性通气策略的实施 针对VILI的发生机制，相应的策略应达到下述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高（对潮气量进行限制） PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少VILI的关键 小潮气量 肺保护性通气将潮气量设为6-8ml/kg,或尽量使平台压不超过30-35cmH2O 吸气末Pplat反映肺泡跨壁压，当Pplat30cmH2O时，有利于防止VILI ARDS的肺保护性通气策略 小潮气量通气的问题 肺复张能够改善ARDS氧合 容许性高碳酸血症 Lapinsky SE1,etal.Intensive Care Med.?1999 Nov;25(11):1297-301. 两项开腹手术随机对照试验 标准通气（VT,9 mL/kg理想体重+ZEEP） N=56 (不同模式) 保护性通气（VT,7 mL/kg理想体重+肺复张+PEEP） 结果：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归。 试验组(6 mL/kg预计体重+PEEP) N=101 (不同潮气量) 对照组(12 mL/kg预计体重+PEEP) 结果：低VT通气反而导致术后PaO2下降和5d后进行性肺不张。 联合使用 肺复张法和低VT通气策略可使患者受益 肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用 ——多中心、双盲、随机对照研究 保护性通气模式 非保护性通气模式 N=200 N=200 VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg PEEP 6-8cmH2O No PEEP Recruitment Maneuver No Recruitment Maneuver In both groups： -Plateau pressure30cmH2O； -Volume-controlled ventilation mode； -FiO2 adjusted to maintain SpO295%； -RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg； N Engl.J Med 2013;369:428-37 术后7天各类并发症发生率： 保护性通气组：10.5% 非保护性通气组：27.5% 术后7天内出现ARF需机械通气支持： 保护性通气组：5% 非保护性通气组：17% N Engl.J Med 2013;369:428-37 容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia PHC) 非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。 实施PHC时应注意: PaCO2上升速度不应太快。 血pH不低于7.2和PaCO2在70-80mmHg之间可接受。 必要时可调整RR或补碱处理。 PHC的禁忌症和副作用 脑水肿或颅内高压 抽搐 心功能抑制、心律失常 增加肺血管阻力 呼吸急促、呼吸功增加 头痛、出汗 生化紊乱 术前呼吸功能评估 麻醉中肺保护性通气策略 麻醉和肺不张（Atelectasis） 麻醉期间PEEP的应用 单肺通气策略 全麻患者应用PEEP 全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换 但对肥胖患者PEEP可改善气体交换 PEEP对正常患者影响 对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响 轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响 对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下 加用PEEP可明显改善肺不张，但