残疾儿童申请表.doc

定边县残疾学生认定申请表 姓 名 左志聪 性别 男 出生 年月 1997.01 政治 面貌 少先队员 近期 照片 家庭人口 5 家庭人均 纯收入 350 主要经济 来源 务农 家庭详细 地址 白马要先乡方西沟村 联系 电话 4393377 所在学校 白马要先中心小学 班级 六年级 残疾类型 智障 家 庭 成 员 称呼 姓名 身体状况 工作单位 工作性质 爸爸 左廷权 健康 务农 妈妈 高志凤 多病 务农 姐姐 左志叶 健康 读书 家庭经济 状况 初步认定 小组意见 小组负责人签字： 年 月 日 （乡）镇 府意见 盖章： 年 月 日 学校审核 意见 盖章： 年 月 日 县资助管理 中心意见 盖章： 年 月 日 说明：残疾类型分为盲、聋、哑、智障、肢残、精神病、多重残疾等。 定边县残疾学生认定申请表 姓 名 张建德 性别 男 出生 年月 1998.05 政治 面貌 少先队员 近期 照片 家庭人口 6 家庭人均 纯收入 390 主要经济 来源 务农 家庭详细 地址 白马要先乡左要先村 联系 电话所在学校 白马要先中心小学 班级 五年级 残疾类型 智障 家 庭 成 员 称呼 姓名 身体状况 工作单位 工作性质 爸爸 张志海 多病 务农 妈妈 李秀花 健康 务农 哥哥 左廷琦 健康 外出打工 家庭经济 状况 初步认定 小组意见 小组负责人签字： 年 月 日 （乡）镇 府意见 盖章： 年 月 日 学校审核 意见 盖章： 年 月 日 县资助管理 中心意见 盖章： 年 月 日 说明：残疾类型分为盲、聋、哑、智障、肢残、精神病、多重残疾等。 定边县残疾学生认定申请表 姓 名 刘梅梅 性别 女 出生 年月 1998.04 政治 面貌 少先队员 近期 照片 家庭人口 5 家庭人均 纯收入 330 主要经济 来源 务农 家庭详细 地址 白马要先乡左要先村 联系 电话 4396132 所在学校 白马要先中心小学 班级 六年级 残疾类型 智障 家 庭 成 员 称呼 姓名 身体状况 工作单位 工作性质 爸爸 刘志彦 健康 务农 妈妈 邵海霞 多病 务农 爷爷 刘生广 多病 务农 弟弟 刘满灵 健康 读书 家庭经济 状况 初步认定 小组意见 小组负责人签字： 年 月 日 （乡）镇 府意见 盖章： 年 月 日 学校审核 意见 盖章： 年 月 日 县资助管理 中心意见 盖章： 年 月 日 说明：残疾类型分为盲、聋、哑、智障、肢残、精神病、多重残疾等。 定边县残疾学生认定申请表 姓 名 左婷芹 性别 女 出生 年月 1997.12 政治 面貌 少先队员 近期 照片 家庭人口 8 家庭人均 纯收入 260 主要经济 来源 务农 家庭详细 地址 白马要先乡左要先村 联系 电话所在学校 白马要先中心小学 班级 二年级 残疾类型 智障 家 庭 成 员 称呼 姓名 身体状况 工作单位 工作性质 爷爷 左怀汝 多病 务农 奶奶 高玉英 多病 务农 爸爸 左占智 健康 打工 妈妈 魏志霞 多病 打工 家庭经济 状况 初步认定 小组意见 小组负责人签字： 年 月 日 （乡）镇 府意见 盖章： 年 月 日 学校审核 意见 盖章： 年 月 日 县资助管理 中心意见 盖章： 年 月 日 说明：残疾类型分为盲、聋、哑、智障、肢残、精神病、多重残疾等。