重症急性胰腺炎诊上治指南.pptVIP

重症急性胰腺炎诊治指南张圣道 雷若庆中华医学会外科学分会胰腺外科学组 1 临床诊断 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征（Grey-Turnr征）和脐周皮下淤斑（Cu11en征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L (7.5mg/dl)。 增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。  重症急性胰腺炎的APACHE II评分在8分或8分以上。 B althazar C T分级系统在II级或II级以上。 2 严重度分级  重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，伴有脏器功能障碍者为II级，其中，72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的且级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。 3 病程分期  全病程大体可以分为三期，但不是所有病人都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 3.1急性反应期: 自发病至两周左右，常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。3.2全身感染期 2周一2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。3.3残余感染期: 时间为2一3个月以后，主要临床表现为全身价养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦逍经久不愈，伴有消化逍瘘。 4局部并发症4.I急性液体积聚:发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚 。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚 。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。 4 .2 胰腺及胰周组织坏死:指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50H u (正常区的增强为50一150 H u)。 4 .3 包裹性坏死感染，主要表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，部分病例症状和体征较隐匿,C T扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。 4.4 急性胰腺假性囊肿:指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常旱圆形或椭圆形，囊壁清晰。 4.5 胰腺脓肿:发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期,常在发病后4周或4周以后。有脓液存在,细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。 5治疗5.1根据病程分期选择治疗方案5.1.1急性反应期的处理5.1.1.1针对病因的治疗 (1)胆源性急性胰腺炎:首光要鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者,应及时解除。可选作经十二指肠镜下行0ddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,或作开腹手术,包括胆囊切除,胆总管探查,明确胆总管下端有无阻塞,根据需要可加作小网膜胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解作后期处理。胆源性的病因有时很隐蔽,需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别,对于非手术治疗不能凑效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因,同时置管引流。 (2)高血脂性急性胰腺炎:近年来明显增多,因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,以及是否应用可能升高血脂的药物,静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状,需要早期监测血脂,这类患者要限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。三酰甘油11.3 mmo1/L易发生急性胰腺炎,需要在短时间内降至5.65～6.8 mmol/L以下。药物方面可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素,主要是增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解,快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。 (3)其他病因:对于其他可以去除的病因,也要设法去除,如甲状旁腺功能亢进的病人需要作降钙治疗或甲状旁腺肿瘤切除。对于目前一时无针对病因治疗者,如酒精性病因,以及病因不明者,先按病期选择治疗,临床观察有无隐匿病因出现。 5.1.1.2非手术治疗 (1)抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗,在复苏方面,由