饲料生产企业设立申请书10东875.docVIP

PAGE PAGE 11 编号：豫饲审（20 ） 饲料生产企业设立 申 请 书 产 品 类 别： 配合饲料□ 浓缩饲料□ 精料补充料□ 单一饲料□ 申请企业名称： （公章） 联 系 电 话： 联 系 人： 申 请 类 别： 设立□ 迁址□ 增项□ 其他□ 申 请 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部 制  企 业 声 明 1、本企业对《饲料生产企业审查办法》已充分理解； 2、本企业已按照《饲料生产企业设立现场审核表》自查合格，可随时接受生产条件现场审核。 3、本企业的饲料化验员（ 人）、中控工（ 人）、维修工（ 人）均为本企业的在职职工，并不在其他企业兼职。上述三类人员离开本企业后，将及时通报省局饲料处，并在三个月内招聘有证人员或参加培训。 4、本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任； 企业法人代表（负责人）签名 （公章） 年 月 日 表1 申请企业基本情况 企业名称 生产地址 河南省 市 县 号 通讯地址及邮编 联系人 传 真 联系电话 电子邮箱 法定代表人 (负责人) 法定代表人 (负责人)联系电话 营业执照注册号 注册地址 (营业场所) 成立时间 登记机关 企业类型 组织机构代码 注册资本(万元) 固定资产(万元) 所 属 法 人 机 构 名称 住所 营业执照 注册号 法定代表人 登记机关 组织机构代码 联系人 传 真 联系电话 电子邮箱 主要机构设置 及人员组成 机构名称 人数 人员总数 专业技术人员数 表2 申请产品基本情况 生产线数量（条） 生产能力合计（吨/小时） 产品类别 产品系列 品种数量 执行标准名称及编号 表3 企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况 序号 姓 名 工作岗位 职务/职称 学历 所学专业 获证书时间、种类及编号 发证机关 身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：“证书”指与企业有合同关系的在岗管理、技术人员的职称证书和最高学历证书，特有工种人员的职业资格证书。 表4 主要生产设备明细 生产线类型及其序号 设备 序号 设备名称 规格型号 关键技术性能 指标 数量 生产厂家 出厂 日期 使用 日期 表5 主要检验仪器设备明细 序号 仪器设备名称 规格型号 数量 关键技术性能指标 生产厂家 出厂日期 使用日期 需提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 适用范围 1 申请情况说明 全部 2 企业营业执照复印件 未注册的新设立企业除外 3 组织机构代码证复印件 未注册的新设立企业除外 4 企业名称预先核准通知书 未注册的新设立企业适用 5 厂区平面布局图 全部 6 生产工艺流程图及工艺说明 全部 7 企业管理制度文本 全部 8 机构法定代表人和主要负责人（或拟任） 身份证明及简历 全部 9 生产经营场所使用证明 全部 10 企业标准复印件 全部 11 委托检验协议书复印件 全部 12 有代表性的产品标签样张 全部 13 审查合格证复印件 迁址、增项 14 人员资格证书复印件 全部 饲料生产企业设立申请书填写说明 1 适用范围及要求 1.1《饲料生产企业设立申请书》（以下简称《申请书》）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况。 设立：指企业首次申请《饲料生产企业审查合格证》， 迁址：指变更生产地址， 增项：包括增加生产线和增加产品类别， 其他：包括设备改造、生产设施发生重大改变等情况。 饲料生产企业不包括饲料添加剂、添加剂预混合饲料和动物源性饲料生产企业。 1.2本申请书由企业填写，一式三份，并提供电子版，企业上报省级饲料管理部门一份（含电子版），承担审核工作的饲料管理部门一份，企业存档一份。 1.3填报内容必须客观真实。 1.4须用A4纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。 2 封面 2.1编号：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。 2.2产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和单一饲料四个类，下同。 2.3申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。 2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。 2.5联系人：填写企业负责办理《饲料生产企业审查合格证》的工作人员姓名。 2.6申请类别：根据企业情况分别