第七节--异常分娩的处理.doc

PAGE PAGE 10 第七节 异常分娩 分娩顺利与否主要取决于产力、产道及胎儿三大要素，而三者又相互影响，相互关联，处理得当可将不利因素转化为正常分娩，相反也可造成分娩困难。 一、产程图异常的处理 产程图是用图形记录来显示产程中各种观察指标的变化，使人得到清晰的形象概念，能及早发现异常、及时处理。最重要的二条曲线是宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。本院采用交叉型产程图，即宫颈扩张曲线自下向上绘制而胎头下降曲线自上而下绘制，正常情况二曲线在产程中期（宫口开大4－5cm）交叉再分离，直到分娩结束。 （一）正常产程期限 1．第一产程：从正式临产到宫口开全。按宫颈扩张情况可分为潜伏期和活跃期。 （1） 潜伏期：正式临产开始到宫口开大3cm，大多数医院用12小时作此期最大时限，即超过12小时为潜伏期延长，8小时无进展为潜伏期停滞。此期宫口开大速度平均1㎝/2h，最慢速度1cm/4h，即0.22－0.25cm／1h。 （2） 活跃期：宫口开大3Cm至宫口开全。 活跃期延长为超过 8小时者。如4小时无进展为活跃期停滞，此期宫口开大速度平均2 cm ，最慢速度1cm／1h。此期又分三个阶段：加速阶段从宫口开大3cm到4cm，最大时限为 2小时；最大倾斜阶段从宫口 4cm至9cm，最大时限4小时；减慢阶段从宫口9cm到开全，最大时限 2小时。 2．第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，超过二小时为二程延长。 3．第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，超过30分钟为三程延长。 4．总产程：超过24小时为滞产。 （二）正常胎先露下降速度 1．潜伏期：相当于宫口扩张潜伏期及活跃期加速阶段，每小时下降0.14cm。 2．加速期：相当于宫口扩张的最大倾斜阶段至减慢阶段开始，每小时下降0.87cm。 3．急速下降期：相当于宫口扩张的减慢阶段至第二产程分娩，每小时下降平均2.16cm。 4．正常进展者宫颈扩张曲线与胎先露下降曲线于宫口开大4—5cm处交叉。如宫口开大5cm，而胎（头）先露仍在坐骨棘水平以上，难产可能性大。 5．活跃期起点与水平线角度≥54度者，总产程一般小于12小时，如起点角度≥49度者，大部分可自然分娩，可用4、5二点指标预测分娩结果，上海新华医院经验其预测符合率可达92.68%。 （三）异常产程图型及处理 1．潜伏期延长：即潜伏期超过12小时，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩无力所致。在潜伏期 8小时无进展即应处理。 先予镇静剂休息，如杜冷丁100mg肌住或安定10mg静推（慢推）或肌注。 （2）休息后如产程进展，很快进入活跃期可观察进展情况。 （3）休息后无进展则应作阴道检查，如无头盆不称，宫口已开大2cm以上，可行人工破膜，如羊水少且有II度以上污染者，可诊断胎儿宫内窘迫（胎粪型），放宽剖宫产指征。如羊水清，量不少，则可观察产程进展。 （4）破水后观察半小时,产程仍不进展则可用催产素静点（浓度为2.5单位放入5% 或10% 葡萄糖500ml）加强宫缩，严密监测产程及胎儿情况。 （5）如2-4小时仍无进展则可剖宫产。 2．活跃期宫颈扩张延缓或停滞：活跃期4小时无进展或最大倾斜阶段二小时无进展，减慢期一小时无进展即平均宫口开大＜ 1cm／1小时，则应处理。 （1）阴道检查：了解宫颈扩张情况，有无头盆不称，宫口开大6cm前多因骨盆人口异常所致，6cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有头盆不称则可行剖宫产。 （2） 如无头盆不称则人工破膜，无胎儿宫内窘迫则观察2小时，如宫口开大速度≥2cm/小时，则大多数可阴道分娩。 （3）宫颈水肿者，可用阿托品1mg + 0.5% 普鲁卡因10 ml宫颈封闭。 （4）破膜后观察半小时，宫缩仍不好则可催产素加强官缩，如2小时内宫口无进展或扩张速度仍＜ 1cm/小时，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。 （5）如活跃期宫口二小时无进展，又伴随胎先露下降停滞，一小时以上无进展，大部分需剖宫产分娩。 3．胎头下降延缓或停滞，如胎头下降急速期的速度＜1cm／小时为下降延缓，如一小时不降为停滞。大多为骨盆中下段有阻力所致。 （1）阴道检查，如有明显头盆不称，胎头严重变形，则立即剖宫产。 （2）如无头盆不称则人工破膜后催产素加强宫缩，如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。 （3）如先露仍居棘上，有枕位异常时可手转儿头，先露下降至坐骨棘水平以下则等待阴道分娩，如回转失败或先露不降则剖宫产。 4．二程延长时如骨盆中下段阻力大，先露双顶径在棘平或以上，变形重，骨盆人口处仍可触及胎头大径，应剖宫产。如无明显头盆不称则阴道助产。 二、头位难产的诊断及处理 难产中头位难产占95%以上，头位难产的识别及处理直接影响母婴预后。 （一）诊断要点。 1．产前筛查：凡有下列表现者应注意除外头盆不称，有难产可能。 （1）孕妇身高〈145cm或走路形