鼻窦临床解剖和内镜手术及并发症的处理.pptVIP

内镜鼻窦手术的并发症及处理 张 雷 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 耳鼻咽喉－头颈外科 并发症发生的原因 解剖标志不清或解剖变异 手术器械使用不当 手术操作不规范、粗暴 内镜的角度或深度使用不当 解剖结构不熟，手术经验不足 术中出血、术野不清、手术范围较大 发生率约为4% 并发症的种类 脑脊液鼻漏 颅内感染 眶内眶后血肿和（或）眶内感染 内直肌损伤 泪囊损伤 视神经损伤 眼睑气肿或淤血（熊猫眼） 颈内动脉损伤 鼻腔大出血 预防并发症的解剖要点 纸样板位于上颌窦自然窦口所在平面 手术操作永远在中鼻甲外侧进行 上颌窦窦口开放手术器械要紧靠下鼻甲上操作 上颌窦窦口向前开放不要超过中甲前段 鼻额管距前鼻孔6.0-6.5cm 筛前动脉位于前鼻孔7.0cm 蝶窦前壁距前鼻孔7.0cm 中甲基板距前鼻孔6.0cm，其后及后组筛窦 鼻咽后壁距蝶窦后壁在1cm以内 尽可能找到蝶窦开口，中鼻甲后端需要切除因为窦口位于后鼻孔前壁上1/3靠近鼻中隔。 蝶窦前壁位于上鼻甲和中鼻甲末端之间平面 上颌窦开口位于眶下缘水平 如果中鼻甲必须切除，那就切除其下份，保留其上份作为解剖标志 颅底的骨质是黄色的，不像筛窦骨质是白色的 颅底/筛窦骨质靠近筛前动脉接近中鼻甲处的筛房顶最薄 颅底越往后越向下倾斜，后筛蝶窦区域最危险 在筛前动脉前方的筛窦顶和额隐窝高于筛板，其后颅底较为平坦 脑脊液鼻漏 损伤筛板、筛顶、蝶窦 内镜下修复 保守治疗 眶内血肿 纸样板损伤进入眶内 眼球外突、活动受限、眼压增高、淤斑 一般2周恢复 严重者视力障碍，应行眶减压术或视神经减压术 眶内血肿 眶内血肿 视神经损伤 视神经缺血性损伤：眼动脉分支痉挛 视神经间接损伤：血肿压迫 视神经直接损伤：直接撕脱、断离 临床表现 视力减退，失明 Marcus-gun瞳孔 鼻腔大出血 筛前、筛后动脉 鼻后外侧动脉 鼻中隔后动脉 颈内动脉 眶内肌肉损伤 上斜肌 内直肌 眶内肌肉损伤 内镜鼻窦外科 张 雷 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 耳鼻咽喉－头颈外科 最佳适应症 功能性内窥镜鼻窦手术 视神经管减压术 眶减压术 鼻腔泪囊开放术 脑脊液鼻漏修补 经蝶垂体瘤切除术 前颅底占位性病变切除术 侵入颅内筛蝶囊肿开放术 相对适应症 前颅窝异物取出术 鼻咽纤维血管瘤切除术 鼻咽癌原发灶切除术 眶内异物取出术 眶内肿瘤切除术 侵入颅内的鼻息肉切除术 内镜鼻颅底外科 前颅底肿瘤 鞍内肿瘤 岩尖肿瘤 岩斜区肿瘤 颞下窝及翼腭窝肿瘤 斜坡肿瘤 颅内外沟通瘤 基本术式 Messerklinger 术式 （从前向后） Wigand 术式 （从后向前） Stammberger H.教授授 手术原则 清除不可逆病变 建立以筛窦为中心的引流通道 开放有阻塞的窦口 尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜 纠正鼻腔解剖学异常 建立良好的鼻通气 Messerklinger术式 切口麻醉位置 iw : 钩突 cm :中鼻甲 s : 鼻中隔 Messerklinger术式 第一步 钩突切除 钩突下段切除不彻底，将影响上颌窦口的处理、上颌窦引流不畅，术后粘连。 从正、侧面显示切开钩突的位置 Messerklinger术式 钩突上段切除不彻底，将影响额隐窝手术、易造成术后粘连、额窦引流不畅。 切除钩突上段 Messerklinger术式 从正、侧面显示切除钩突的位置 Messerklinger术式 第二步 开放筛泡 筛泡内壁 中鼻甲基板 第三步 打开中鼻甲基板并清理后筛 Messerklinger术式 第四步 清理筛顶 Sd 前颅底 Ip 纸样板 cm 中鼻甲 Messerklinger术式 第五步 开放蝶窦 蝶窦前壁判定：中鼻甲后端附着部 向上 1.0 cm, 后鼻孔上缘向上 1-1.5cm. Messerklinger术式 第六步 观察并清理上颌窦、开放上颌窦自然口 从上颌窦自然口和下鼻道造口观察上颌窦 Messerklinger术式 使用反向咬钳扩大上颌窦自然口前缘 应注意鼻泪管损伤的可能 使用黏膜钳扩大上颌窦开口后缘 后组筛窦 上颌窦 中鼻甲 上颌窦开口后缘 Messerklinger术式 Messerklinger术式 扩大上颌窦口前缘 、扩大上颌窦口 Messerklinger术式 开放上颌窦口下缘 清除窦内病变 上颌窦黏膜囊肿 属不可逆性病变，应予清除，但保留黏膜。 第七步 清理额隐窝并开放额窦 开放额隐窝 额周气房病变清理不够，是额隐窝引流不畅主要原因，应注意勿损伤颅底和筛前动脉 完整暴露额隐窝和筛顶 Wigand术式 切除中鼻甲后端 切除中鼻甲后端 开放蝶窦前壁 向下达到中鼻甲后端附着部上缘即可 Wigan