干细胞移植在儿童白血病中的应用.docVIP

干细胞移植在儿童白血病中的应用 白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，约占该时期所有恶性肿瘤的35%,对于传统化疗难以治愈的高危的急性白血病和慢性粒细胞白血病，干细胞移植是一个重要的治疗方法，它包括 ：骨髓移植（BMT）;外周血造血干细胞移植（PBSCT）;脐血造血干细胞移植(CSCT)。首选MRD（matched related donor) HSCT,因为80%的儿童缺少这种供者，故Auto-HSCT被选择性的应用于ALL和AML,有30-40%的患者采取MUD HSCT,近年来，UD CB和HLA不相配相关供者的采用呈上升趋势。 急性淋巴细胞白血病 1.1 急性淋巴细胞白血病CR1 相关供者HSCT 只有8-10%的ALL患者在CR1期进行移植，这些患者属于高危组,许多研究显示其EFS率低于50%。即免疫学方法检出的Ｔ－ＡＬＬ，Ｂ—ＡＬＬ（Smlg＋），染色体异常如t（4；11），t（9；22）,Ph+，以及应用激素治疗无效者；在CR2期移植的患者为：骨髓复发且持续CR1的时间小于30个月者，存在微小残留病者，儿童淋巴瘤约有30％同时发生急性淋巴细胞白血病者，预后均较差，意大利儿童血液病肿瘤协会认为这种情况应骨髓移植。但EBMT PDWP 研究显示，MRD HSCT同时CT的效果较单纯MRD HSCT的效果明显增强。极高危ALL患儿CR1期行BMT与化疗比较：医学研究UKALLX和XI结果。仍不清楚BMT在极高危ALL患儿CR1所起的作用，由1985-1997年共有3676名患儿纳入UKMRC临床UKALLX和Ⅻ，平均1-15岁，其中473名为危急高危组（VH）.适于行配型相和的同胞移植（MSD）,我们tissue-typed286名患者，99名具有相关供者，76名接受了移植，另有25名患者接受MUD移植，虽然试验规定移植紧限于MSD，中位移植时间为5个月，中位随访期为8年，经矫正移植时间、诊断时WBC数，ph染色体等情况，10年EFS 6%,(45.3%vs39.3%)，101名CR1期接受移植的患者（MSD和MUD）较351名接受化疗的患者，移植组与化疗组相比较复发率较低（31%vs55%）。然而，与化疗组相比，移植组缓解死亡率较高（18%vs3%），矫正后无HLA配型相和供者的患儿，较有供者患儿10年EFS高10.7%（50.4%vs39.7%），结论：大多数VH-riskALL患儿在CR1进行移植，似乎并不能提EFS. 1.1.2无关供者HSCT:意大利医学组织进行了回顾性评价， 无关供者和其他种类干细胞移植作用尚不明确，需今后研究明确。 2急性淋巴细胞白血病CR2 1.2.1 MRD HSCT 近20年来儿童白血病的治疗取得了很大的进展，但常规强化疗后若早期骨髓复发仍提示预后差，尽管其中近90%患者可达到CR2,但多数产生了耐药和免疫性疾病，故骨髓复发且持续CR1的时间小于30个月者，存在微小残留病者，均应骨髓移植。AIEOP应用MRD HSCT治疗了50 %以上在单纯强化疗后失败了的患者，早期复发后进行MRD HSCT的EFS显著高于强化疗，对晚期复发后经历HSCT的患者研究，尚没有达到统计学意义。MRC UKALL R1临床史研究复发ALL患儿行异基因移植和化疗---MRC儿童白血病工作组,对复发ALL患儿行异基因移植和化疗结果分别进行了研究，未发现相关allo-HSCT较化疗有明显优势，但可能EFS稍有改善尤其那些CR1期短的患者。就235个研究中心由1964-1992年在17岁前接受allo-BMT的3182名急性白血病的患儿进行了分析，应用Poisson 回顾对高危因素进行了评估，儿童中检测到25个实体瘤和20个移植后淋巴增值性疾病（PTLDs），二对照组中预期为1例，15年后发生实体瘤危险累计高达11%，而在移植年龄5岁的患儿组中最高。甲状腺和脑部肿瘤累计了最明显的平均年龄倾向，该患者在BMT前接受了陆脑照射，多变量分析实体瘤发生率增高与高剂量全身照射和移植年龄低相关，发生率减低与cGVHD发生有关，PTLD的危险因素包括 cGVHD，非相关或HLA不匹配移植，去T细胞移植，ATG的治疗。 2无关供者 HSCT MUD HSCT 试用于缺乏MRD 的患者 ，EFS相似。 1.2.3 CB HSCT 1 CB banks 2 CB HSCT和UD HSCT 的2-yr EFS 相同 3优点：易于获取和保存，配型要求较宽松; 缺点：植入延迟或失败易导致复发，甚至死亡 1.2.4 半相合 HSCT 体外研究证明多数急淋患者未见明显的NK细胞发挥抗白血病作用， Perugia Group 进行临床研究，NK细胞对于这类患者复发没有明显的预防作用。 1.2.5 Auto HSCT 只限于