02-吕朝晖-分化型甲状腺癌长期管理.pptVIP

分化型甲状腺癌术后的长期管理策略 发展历史简介 1996 年ATA首次制定《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 2001年美国AACE、内分泌学会和内分泌医师学会制定《甲状腺癌的药物和外科处理指南》 2002年英国甲状腺学会制定《成人甲状腺癌的诊治指南》 2006年制订了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 本指南根据2008年12月底之前的文献为依据进行修订，是大西洋两岸甲状腺学会之间的合作和共识，包括美国临床内分泌医师学会(AACE)，意大利内分泌医学会(AME)和欧洲甲状腺学会(ETA )等 主要内容 分化型甲状腺癌(DTC)：WHAT? 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。其中，乳头状癌占85%，滤泡状癌占10%，3%为Hurthle细胞或嗜酸性细胞性肿瘤。 PTC 和滤泡状癌的分期、预后均相似。 PTC 的某些组织学类型如高细胞、柱状细胞、弥漫硬化型预后较差，滤泡状癌同样也有一些高侵袭性的亚类。 DTC 起始治疗目标 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织以及受累的颈部淋巴结 对肿瘤进行精确分期。疾病分期有助于预后评估、疾病治疗以及确定随访方案，因此，准确的术前分期是治疗DTC 患者的关键因素 术后选择适当时机进行131碘 治疗（必要时） 病理确诊为恶性肿瘤的手术方案 如有下列情况，应考虑行甲状腺全切或近全切手术 肿瘤直径1 cm 肿瘤为多灶性、或对侧存在结节性病变 有局部或远端转移 有头颈部放疗史 一级亲属有分化型甲状腺癌病史 年龄较大(45岁)者，即使肿瘤直径＜1-1.5cm 淋巴结清扫 DTC颈淋巴结清扫方式有“摘草莓式”和功能区整组淋巴结清扫2种； 建议对确诊的PTC患者初始手术中常规清扫中央区淋巴结。B级推荐 对FTC来说，因为FTC淋巴结转移率不足10%，故不需要常规进行中央区淋巴结清扫。B级推荐 术后131I消融治疗的指征 已知存在远处转移、肉眼可见的甲状腺外侵犯患者，不必考虑肿瘤大小，均应行RAI治疗； 原发肿瘤直径4cm即使无其他危险因素存在，也应考虑RAI治疗 甲状腺内肿瘤直径1-4cm且有淋巴结转移，或其他高危因素即年龄、淋巴结状态、肿瘤大小以及组织学类型提示中到高度的复发和死亡风险者。推荐等级：C 对于那些单病灶、直径1cm且没有其他高危因素者不推荐应用RAI治疗。推荐等级：E 对于那些多发病灶，但所有病灶直径均1cm且没有其他高危因素者不推荐应用RAI治疗。推荐等级：E DTC的早期治疗 对高危组和中危组患者来说，推荐初次TSH抑制疗法使TSH0.1mU/L，而低危组患者的TSH 水平应小于等于正常低限（0.1-0.5mU/L） 没有接受RAI治疗的低危组患者也应保持TSH水平在0.1-0.5mU/L。推荐等级：B 辅助性外放疗或化疗的应用 化疗仅作为局部侵犯、不能切除的肿瘤的姑息疗法； 年龄大于45 岁、术中发现肉眼可见的甲状腺外侵犯、高度怀疑镜下残余肿瘤或存在再次手术、RAI 治疗很可能无效的巨大残余肿瘤患者，可以考虑外放疗来处理原发病灶；推荐级别 B 局部进展很快的肿瘤应用外放疗的效果已有报道，外放疗可以改善年龄大于60 岁、伴有甲状腺外侵犯但无肉眼可见的残余组织的患者无复发生存 持续肿瘤消失的标准 甲状腺全部或近全切除术联合131I治疗的患者，无病生存状态应包括以下几点： 无肿瘤存在的临床证据； 无肿瘤存在的影像学证据（初次术后扫描没有发现甲状腺床外的摄取或既往发现甲状腺床外有摄取而近期的诊断学扫描和颈部超声未发现肿瘤存在的证据）； 在没有抗体存在的前提下，TSH抑制或刺激疗法中未检测到Tg的存在 DTC 随访过程中，RAI扫描和超声的应用价值 对于高危和中危组患者，残余物消融治疗6-12 个月后应停用甲状腺激素或rhTSH 刺激后进行RAI扫描，最好采用123I 或者低活性131I。推荐等级：C 术后6-12月应行超声检查以评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态，并依据患者的复发风险和Tg水平来确定复查时间。推荐等级：B 有转移的DTC者的治疗方案 对于局限于颈部的持续性或复发肿瘤，应行治疗性、广泛性的颈侧和/或中央颈部淋巴结清扫，但保留未受累的关键结构。推荐等级：B 对于已接受广泛切除术和/或外放疗的区域复发者，相对更广泛的切除术来说，行限制性颈侧和/或中央区淋巴结清扫不失为一种更合理的选择。推荐等级：C。 鉴别不同病死和复发风险的DTC患者 早期手术和残余组织放射治疗后，DTC患者复发和病死风险可分为3级：低，中，高 TSH抑制对DTC预后的影响 一项随访30年、包括1322例无远处转移患者的回顾性研究显示，L-T4抑制治疗较未治疗（TSH为甲低范围）者肿瘤复发率下降25%(30% vs. 40%)，肿瘤相关死亡率下降50% (6%