2015-2016年壹基金海洋天堂计划.docVIP

PAGE —PAGE 5— 壹基金海洋天堂项目组制表 2015-2016年壹基金海洋天堂计划 家长加油站项目申请表 项目编号： 项目名称： 申请单位： 填表日期： 年 月 日 深圳市守望心智障碍者家庭关爱协会 填 表 说 明? 项目要由家长组织负责人如实填写，并经理事会或核心管理委员会一致同意； 项目编号由守望协会负责填写。 申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用宋体小四字体，填写内容请勿超过要求字数。 填报过程中如有疑问，请致电守望协会进行询问咨询， 项目申请书和相关资料经由守望协会初步审核，并递交给壹基金作最后复议。资助结果将统一回复申请方。 家长加油站类别： 1、A类家长加油站（一年3-5万元资助）： 1）独立注册的家长组织（民非或社团）； 2）有至少5名核心家长组成项目团队，执行和管理“家长加油站”项目； 3） 为至少200名以上本地心智障碍者家长提供支持和服务 4）有较固定的场所为家长开展活动； 5）有配套资金或资源开展“加油站”的组织优先考虑； 2、B类家长加油站（一年2-3万元）： 1）独立注册的家长组织（民非或社团），或服务机构家长委员会（需通过已注册的服务机构申请）； 2）有至少3名核心家长组成项目团队，执行和管理“家长加油站”项目； 3）能够为至少100名以上本地心智障碍者家长提供支持和服务 4）有较固定的场所为家长开展活动； 5）有配套资金或资源开展“加油站”的组织优先考虑； 七、项目实施期在10-12个月，必须于2016年12月全部结束。 八、申请书电子版统一发到sw_info@126.com邮箱 家长加油站项目申请书 申请单位 登记证号 地址 邮箱 项目类别 □ A类 □ B类 申请金额（万元） 项目起止时间 年月-年月 项目负责人 姓 名 办公电话 手 机 电子邮箱 家长组织 信息 （执行加油站） 发起人 负责人 会员类别 ? 智障人士家长 ? 自闭症人士家长 ? 脑瘫人士家长 ? 唐氏综合症家长 注册情况 ? 社团 ? 民办非企业 ? 工商 ? 没注册 ? 注册中 会员人数 人 是否有理事会 ? 有 ? 没有 ? 筹建中 成立时间 注册时间 业务简介 （不超过300字） 背景与问题分析 （简述当地行业的情况、 不超过1000字） 项目目标 （不超过300字） 主要计划 （不超过500字） 服务效果预测和评估方法 （不超过300字） 项目执行团队 姓名 职务 负责工作 联系电话 三、项目活动和时间表 活动内容（围绕以下三大主题） 受益人数 时间 责任人 备注 一、家长培训或主题讲座 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 二、亲子活动 1 2 3 4 5 三、社会倡导活动 1 2 3 以上活动设计应可看到有利用促进家长组织化发展，例如合法注册、组织架构完成；政策和公众倡导，例如康复训练、融合教育、就业服务等； 四、项目预算（或见附件Excel表）