乳酸性酸中毒讲义.pptVIP

诊断及鉴别诊断： 检查 血丙酮酸相应增高，达0.2-1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。 血浆渗透压：正常范围。 动脉血酸中毒明显；CO2结合力下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大，可达20-40mmol/L。 血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 血酮体多不增高或轻度增高。 其他：约80%的病人WBC＞10×109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。 诊断及鉴别诊断： 鉴别诊断： ①高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。 ②酮症糖尿病昏迷: 此类病人亦可有恶心、呕吐、腹痛、昏迷等表现，但年轻患者多见，可有停用降糖药或胰岛素治疗史，轻中度脱水，深大呼吸（烂苹果味），血糖常16.7-33.3mmol/L,尿糖、尿酮体强阳性。 诊断及鉴别诊断： 鉴别诊断： ③乙醇性酸中毒:有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血中β－羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。 ④低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。 疾病危害： 严重的酸中毒可造成机体多个脏器损伤，需尽早纠正。且乳酸酸中毒病死率高，并随着乳酸水平的升高而增高。有国外文献报道当乳酸在1.4-4.4mmol/L时病死率20%；血乳酸4.5-8.9mmol/L时病死率增至74%；血乳酸达到9.0-13mmol/L时病死率达90%；当血乳酸13mmol/L时，其病死率亦高达99%！ 疾病治疗： 吸氧，必要时气管插管，呼吸机辅助通气； 每2h监测血pH值、乳酸和电解质； 去除诱因：病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。 补钾：防止因纠酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒。 疾病治疗： 补液扩容 是治疗本症重要手段之一。 监测CVP，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆。 迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。 疾病治疗： 注意事项： ①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒； ②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少。 疾病治疗： 补碱纠酸 ①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠； ②二氯醋酸(DCA)，是一种已知最强大的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成； ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外； ④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 疾病治疗： 补碱纠酸 补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。 也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3 100～150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。 补碱公式：HCO3-（mmol）=[HCO3-正常值(mmol/L)-实测值(mmol/L)]×体重（kg）×0.4 1g NaHCO3=12mmol HCO3-5%NaHCO3 【ml数】=所需HCO3-【mmol数】×1.66 患者50KG，测得HCO3-：10mmol/L HCO3-（mmol）=[（25-10)mmol/L]×50（kg）×0.4=300mmol/L 5%NaHCO3 【ml数】=300mmol×1.66≈500ml 一般将计算量的一半在2～4小时内输入，临床上根据酸中毒的严重程度，补给5％的NaHCO3溶液首次剂量是100-250ml不等。在用后2-4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果在决定是否继续输给及输给量。 疾病治疗： 小剂量胰岛素的应用 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍,降低游离脂肪酸及酮体,同时减少周围组织产生乳酸及减轻酸中毒。 如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素