文山州基本医疗保险.docVIP

文山州基本医疗保险 协议零售药店签约申请书 申请单位 申请时间 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请意向。 三、最后一栏由福建省医疗保险管理中心负责填写。 四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料： 1.《文山州基本医疗保险零售药店签约申请书》； 2. 药品经营企业许可证和营业执照副本； 3. 药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件； 4.《药品经营质量管理规范》认证证书复印件； 5. 社会保险登记证正本复印件及缴纳社会保险的相关资料； 6. 药品经营品种清单并附药品价格； 7. 按照《文山州医疗保险新增协议零售药店评定项目及量化评分标准表》自评85分以上的证明材料。 药店名称 营业执照 法人代表 身份证号 经营性质 连锁直营□ 加盟□ / 非连锁自营直营□个体□其他□ 单位地址 联系人 联系 电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 连锁公司或母公司名称 人 员 构 成 药学技术 人员数 共 人，其中:执业药师 人。 高级职称 中级职称 初级职称 其他人员数 合 计 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 人社局医药机构协议管理工作领导小组意见 (印章) 年 月 日