创伤失血性休克复苏.pptVIP

对于创伤、烧伤和术后患者，没有证据显示胶体液比晶体液更有利于预后；而且胶体液价格昂贵。因此复苏中胶体液应严格控制使用，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内。 美国对军人患者( 主要是伊拉克和阿富汗战争中的伤病员) 的回顾性研究结果支持新鲜冰冻血浆、红细胞和血小板三者的比例为1：1：1的输血策略。德国定比例输血方案即几种血液成分制品按预定的比例、预定的程序打包、发放和使用，其意义在于“重建”全血，血制品用法系统化，从而减少血制品总用量，并且可以改善患者预后。研究还发现，标准成分血液制品治疗不能和等量的新鲜全血相比。 有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silverday），在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100％。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后。血清乳酸正常化的时间间隔对病人的存活具有十分重要的意义。所以乳酸水平正常化，可作为复苏的终点。 临床实验证实胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血低氧非常敏感, 如缺血数分钟即可出现坏死,所以胃黏膜能有效的反映内脏或局部组织的灌流状态, 在机体处于休克状态期间肠黏膜最先受到缺血的影响,且在复苏成功后恢复正常。所以pHi也能灵敏地判断有效复苏的终点。 TEG：血栓弹力图；TEM * 对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，建议在创伤后3 h内给予氨甲环酸，先以1g负荷剂量输注。甚至对于创伤出血患者，建议在送往医院的途中，就先给予首剂量氨甲环酸。 液体复苏监测指标 传统观念中，休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断，这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度仍然下降。休克的本质在于微循环障碍，单纯的血压并不能准确 休克深藏于组织中，不能仅通过测血压发现休克”。 ? 现今研究表明，常规监测并不能敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH，可较好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。 乳 酸 血乳酸是体内无氧酵解的产物, 正常值为1. 5 ～2mmol /L, 其水平的高低可以直接反映休克的严重程度, 有效地指导复苏, 客观地判断预后, 它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标。 纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，是合适的复苏终点。 碱缺失 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平, 能便利且敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间, 正常值为+ 3 ～ -3mmol /L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性; 其加重大多与进行性出血有关, 随着BE 负值的增加, 并发症率及死亡率上升。因此碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一。 复苏后碱缺失仍≤-6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。 碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻程度。 胃粘膜内pH 胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。pH 是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循环变化的敏感指标，其正常值为7.38±0. 03， 若pH 7.32 时, 表明组织低灌注和氧合障碍。 在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“选择性的血管收缩”从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。胃肠道即是受到这种影响的最重要的内脏器官之一。 胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时, 缺血缺氧发生最早恢复最晚, 充当了MODS的“前哨”器官，因此测量胃pHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧。在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。pHi值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,特异性为100 %。 目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。 是否存在“隐性代偿性休克”，胃肠道血运能更敏感地反映循环变化。 “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和MODS。 为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高pHi至正常。 目前临床上检测pHi是采用间接方法 根据Henderson-Hasselbalch