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消化内科的病例分析 浙江省新华医院 刘英超 考核内容 ①总结患者病史特点（5分） ②给出临床诊断及其依据（5分） ③给出鉴别诊断及其依据（10分） ④需要做那些进一步检查（5分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分） ⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分） ⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分） ⑧给出该患者的出院指导（5分） 病史 一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点 病史 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。 病史 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 病史 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。 专科体格检查 神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。 病史特点 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。 关于诊断 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？ 鉴别诊断 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。 最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克 有关肝硬化 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。 肝硬化的病因 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。 寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。 4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。 肝硬化的病因 胆汁性肝硬化 循环障碍(淤血)性肝硬化:　由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 营养不良性肝硬化 隐源性肝硬化 肝硬化的症状 早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。4.内分泌失调。 补充辅助检查 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L 进一步的辅助检查 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。 病情进展 患者入院后