内科学消化系统疾病 肝性脑病.pptVIP

消化系统疾病 肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy） 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 基本概念 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。 病因 主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术 慢性复发性/进行性HE 次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭 急性HE 罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 急性HE 病因 肝性脑病特别是门体分流性脑病，常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等 病理生理 背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。 病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。 发病机制 氨中毒学说 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 氨中毒学说 氨的形成和代谢 血氨增高的原因 氨对大脑的毒性作用 氨的形成和代谢 来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。 氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH6时，其吸收停止。 去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排氨；其余在组织细胞中通过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。 血氨增高的原因 肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。 门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。 引起血氨升高的诱因 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。 氨对CNS的毒性作用 干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。 氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成减少。 在氨→谷氨酸→ 谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量ATP。 氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。 临床表现 急性或亚急性HE 诱因不明显，又称内源性HE，肝功能衰竭的表现突出。 慢性复发性HE 诱因明显，又称外源性HE、氨性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。 临床分期 1. 前驱期：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤阳性，EEG多正常。 2.昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常，扑翼样震颤存在。 3.昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，EEG异常，扑翼样震颤可引出。 4.昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，EEG异常。 伴随征象 明显黄疸 出血倾向 肝臭 感染 肝肾综合征 脑水肿 实验室和其他检查 心理智能测验：语言测试，数字连接试验、符号数字试验等行为测验 血氨检测：动脉血比静脉血检测准确 诱发电位：VEP、AEP、SEP 脑电图：有诊断价值，并可判断预后 诊断 严重肝病和/或广泛门体分流 智能下降或意识改变、行为失常 相关诱因的存在 明显肝损或血氨增高 扑翼样震颤和/或典型的EEG改变 鉴别诊断 精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性 嗜睡、昏迷者：低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染 治疗原则 治疗原发疾病 消除诱因 减少肠内毒物的生成和吸收 降低血氨 纠正氨基酸失衡 拮抗GABA/BZ复合受体 对症支持，防治相关并发症 肝移植 消除诱因 慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定 防治消化道出血，促进肠道积血排出 保持大便通畅和肠道微生态平衡 合理利尿和放腹水 积极纠正水电和酸碱失衡 积极防治感染 减少肠内毒物生成和吸收 合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48h增加10-20g/d，直到40-60g/d 灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖 通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁 恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂 纠正代谢紊乱 降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰