重型颅脑损伤并低钠血症临但床诊疗分析.docVIP

重型颅脑损伤并低钠血症临床诊疗分析 范洪庚 陈晨 【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤后并发低钠血症的发生原因、诊断和治疗。方法 回顾性分析我院2002年8月～20010年8月收治的48例重型颅脑损伤并发低钠血症患者的临床资料。结果 本组病例中, 19例诊断为SIADH，其中17例治愈，2例因脑功能衰竭死亡；29例诊断为CSWS，其中25例治愈，4例因原发性脑损伤过重死亡。结论 及早发现、正确诊断和合理治疗是改善重型颅脑损伤并发低钠血症患者预后的关键。 【关键词】：颅脑损伤；低钠血症；脑耗盐综合征；抗利尿激素不适当分泌综合征 低钠血症(hyponatremia)是重型颅脑损伤患者治疗过程中常见的电解质失衡类型之一，其常见原因为颅脑严重损伤后的抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrorne of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）和脑耗盐综合征（cerebral salt-wasting syndrome, CSWS）。二者的发病机制不同，临床表现相似，治疗方法迥异。回顾性分析我院2002年8月～20010年8月收治的48例重型颅脑损伤后并发低钠血症患者的临床资料，现将其诊断和治疗体会报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组资料中男31例，女17例，年龄19~68岁，平均45.1±5.8岁。致伤原因：车祸伤22例，坠落伤14例，打击伤12例。入院CT显示：硬膜外血肿4例，硬膜下血肿18例，广泛脑挫裂伤8例，脑内血肿14例，原发脑干损伤4例。GCS评分均低于8分：3～5分者27例，6～8分者21例。入院即开颅手术40例，其中标准去骨瓣减压38例。入院后3d患者的GCS评分13～15分5例，9～12分12例，6～8分22例，3～5分9例。 1.2 临床表现 患者在原发病治疗过程中重新出现精神异常（如烦躁、精神萎靡）、意识改变（如嗜睡、昏睡、昏迷）以及抽搐和惊厥，部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。本组病例在入院后均行锁骨下静脉穿刺置管，每天常规查电解质、血常规、尿常规等，记24小时出入量，发现低钠血症者根据病情随时检查，并测定24 h尿钠定量，每日2次测定中心静脉压（central venous pressure，CVP）。48例病 HYPERLINK /renzhong_9933/ \o 医学百科：人中 人中血钠均低于130 mmol/L，其中20例低于120 mmol/L，12例低于110 mmol/L，发生时间为伤后3~11天，平均6.5天。24 h尿钠均大于80 mmol，其中6例大于200 mmol。 HYPERLINK /xuexibao_48307/ \o 医学百科：血细胞 红细胞压积（HCT）正常/偏高者29例，偏低者19例。CVP ＜5cmH2Ｏ者29例，CVP ＞12 cmH2Ｏ者19例。18例出现意识障碍加深，29例伴有多尿，尿量3200～6800 mL/d，平均为4200 mL/d。对18例出现不同程度骨窗张力增高的去骨瓣减压患者行头颅CT 复查均未见颅内迟发性血肿。 1.3 诊断标准 SIADH的诊断按照Palmer［1］2003年提出的标准：①低钠血症＜130mmol/L；②尿钠排出增加＞20mmol/L或＞80mmol/24h)；③尿渗透压＞血浆渗透压；④中心静脉压＞12cmH2Ｏ；⑤血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常；⑥红细胞比容＜0.35；⑦周围组织水肿。 CSWS的诊断按照Uygun［2］提出的标准：①有中枢神经系统疾病存在；②低钠血症＜130mmol/L；③尿钠排出增加＞20mmol/L或＞80mmol/24h)；尿渗透压＞血浆渗透压；④尿量＞1800ml/d；⑤低血容量（血尿素氮、肌酐、白蛋白浓度及红细胞压积增高）；⑥全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降）。 作者单位： 472000 河南省三门峡市中医院神经外科 smxfhg@ 1.4 治疗方法 所有患者在积极治疗原发病的同时，常规进行血常规、血电解质、血糖、肾 功能、CVP、尿量、24小时尿钠的监测。发现低钠血症后，根据CVP、HCT、尿量和24h尿钠分别拟诊SIADH或CSWS。对于诊断为SIADH者，给予限水治疗，每天液体入量低于750 ml。严重的低血钠(血钠低于105 mmol/L)或发生癫痫或昏迷时通过静脉给予高渗盐予以部分纠正，采用呋塞米和高渗盐联合治疗；对于诊断为CSWS者，在补充血容量的同时予以补钠治疗，血钠按公式(142—血钠测得值) ×体重×0.6(男)或0.5(女)/17(g)，加上每日生理需