国立屏东科技大学选送学生出国研修申请表（学海飞扬计画）.docVIP

（僅適用於107年度申請案） 國立屏東科技大學選送學生出國研修申請表(學海飛颺計畫) 填表日期： 年 月 日 國際事務處收件編號： 中文姓名 英文姓名 (與護照相同) 請附最近2個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 系所 年級 學號 出生年月日 (西元) 身分證字號 性別 手機 家中電話 E-mail 聯絡地址 戶籍： 通訊： （若已取得接受信申請時請一併繳交） 研修類型 是否為雙聯學制：□ 是 □ 否 是否已取得研修學校接受信：□ 是 □ 否 外國語言 能力證明 托福TOEFL ___________ 雅思IELTS _____________ 多益 TOEIC _____________ 全民英檢 HYPERLINK /_ylt=A8tUwYz8RqJUCzYA9Kxr1gt.;_ylu=X3oDMTBydTdmYjgyBHNlYwNzcgRwb3MDMQRjb2xvA3R3MQR2dGlkAw--/RV=2/RE=1419949949/RO=10/RU=https%3a%2f%2.tw%2f/RK=0/RS=Y4lbEkAR_J4co4nxEQA1hbeE1_Q- \t _blank GEPT______________日語檢定 _______________ 其他 ______________ 預定研修期間 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止 欲研修之學校 研修領域 □人文社會科學 （請擇一勾選） □基礎科學及工程 □生醫科技□餐旅管理 欲研修之國家 （含國、州、城市名） 欲研修之科系 研修學校地址 研修學校聯絡人 研修學校電話 經費總需求 （以新台幣計） 學費 元；生活費 合計 元 元；來回飛機票 元 申請資料繳交 (請勾選) □ 國立屏東科技大學選送學生出國研修申請表乙份 □ 具結書乙份 □ 中、英文自傳各乙份 □ 歷年成績單或前兩學期成績單乙份(含班排名) □ 中、英文出國研修計畫書各乙份 □ 有效期間內符合申請學校要求之外語能力證明影本乙份 □ 教師推薦函二封（中、英文皆可，英文較佳） □ 其他有利之具體獲獎證明 申請人簽名 系所主任簽章 院長簽章 具 結 書 立具結書人 茲具結本人就讀國立屏東科技大學 系/所 年 班，於民國 年 月 日依「國立屏東科技大學教育部學海飛颺計畫甄選辦法」參加甄選，並遵守下列規定： 一、本人已詳讀並承諾遵守該要點之規定，履行其中所規範之義務。 二、本人保證所檢附之申請資料內容屬實、正確。 三、本人至遲應於民國 108 年 10 月 31 日前辦妥出國手續，並啟程出國研修，若逾期未出國則視同放棄。 四、甄選錄取後因故無法完成預定之研修計畫者，國立屏東科技大學將追繳全部補助費用，於國外期間所修讀之學分一概不被學校承認，特立此具結書以茲為證。 此致 國立屏東科技大學 立具結書人： （簽章） 身分證字號： 戶籍地址： 聯絡電話： 家長/法定代理人(監護人)： （簽章） 家長/法定代理人(監護人)聯絡電話：