综合评估调查量表汇总.doc

问卷编码:口口口口 调查地点: 石大一附院 口 市人民医院 口 调查科室： 调查日期: 2015年 月 日 调查员签字: 第一部分 基本信息 A1住院号：_____________ A2被调查者姓名：_________ A3其他提供信息者姓名：________ 提供信息者与被调查者关系（1）子女（2）配偶（3）保姆或看护（4）亲戚或朋友(5)其他____________ A4年 龄：_________ A5性 别：(1)男 (2)女 A6民 族：（1）汉族（2）维吾尔族族（3）哈萨克族（4）其他 A7工作状况：(1)在职（2）退休（3）离休 A8现在或过去主要从事的工作类型：（1）干部或公职人员（2）企业工人（3）农民（4）教师等事业单位工作者（5）其它自由职业者（6）其他______________ A9居住方式：（1）一人独居（2）与配偶共用居住（3）与子女共同居（4）与亲戚或朋友共同居住（5）养老机构居住（6）其它____________ A10 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他_________ A11 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中(3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A12本次入院疾病诊断名称：_________________ A13既往患病情况：(1)无其他合并症（2）同时患有其它1-2种疾病（3）同时患有其它3-6种疾病（4）同时患有其它6种以上疾病 A14医保类型：（1）职工医疗保险 (2).城镇居民医疗保险(3).新农合作医疗(4)商业医疗保险（5）公费医疗（6）自费 A15现在是今年第______次入院，这次住院第_________天。 A16住院后已经进行了治疗：(1)是（2）否（如为否直接跳问A18） A17 经治疗后效果如何 效果很好，明显好转（2）效果一般，好转不是很明显（3）没有效果(4)病情加重 A18 每天吃药的种类 （1）1-2种（2）3-5种（3）6-8种（4）9种以上 住院患者老年综合评估 基本日常生活能力评估量表 ADL-BI （注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成） 项　　目 评　分　标　准 得分 1.大便控制 0分＝失禁或昏迷 5分＝偶尔失禁（每周＜1次） 10分＝能控制 2.小便控制 0分＝失禁或昏迷或需由他人导尿 5分＝偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次） 10分＝控制 3.个人卫生 0分＝需要帮助 5分＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4.用厕 0分＝依赖他人 5分＝需部分辅助 10分＝自理 5.吃饭 0分＝依赖他人 5分＝需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油） 10分＝自理 6.转移（床、椅） 0分＝完全依赖别人，不能坐 5分＝能坐，但需大量（2人）辅助 10分＝需少量（1人）帮助或指导 15分＝自理 7.活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路） 0分＝不能步行 5分＝在轮椅上能独立行动 10分＝需1人辅助步行（体力或语言指导） 15分＝独立步行（可用辅助器） 8.穿衣 0分＝依赖他人 5分＝需一半辅助 10分＝自理（系、开纽扣，开闭拉锁和穿鞋等） 9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立） 0分＝不能 5分＝需帮助（体力或语言指导） 10分＝自理 10.洗澡 0分＝依赖他人 5分＝自理 总分： ADL能力缺陷程度1） 评估者： 注： ADL能力缺陷程度： 0－20分＝极严重功能缺陷 25－45分＝严重功能缺陷 50－70分＝中度功能缺陷 75－95分＝轻度功能缺陷 100分＝ADL能自理 使用器械日常生活能力（IADL）（注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成） 使用交通工具（□能独立坐公车或打车 1； □在他人帮助下坐公车 1； □仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0）； 做饭（□自理-包括自己准备原料 1； □需别人准备原料自己能做饭 0； □需别人准备、做饭 0）； 服药（□能在正确时间服用正确剂量 1； □需别人把药准备好自己服用 0； □不能自己服药 0）； 洗衣（□能洗自己所有的衣物 1； □洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别人洗 0） 打电话（□能接能打 1； □能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话 0）； 理财（□能独立处理财务包括银行业务 1； □能自己购物但在银行需有人帮助 1； □不能管钱 0）； 购物（□能独立购买所有东西 1； □能独立买小的东西 0； □购物需陪人陪同或不能自己购物 0）； 做家务（□能做各种家务或能做轻的家务