肋骨骨折内固定手术.docVIP

肋骨骨折的切开复位内固定 肋骨骨折约占全身损伤的 10%，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的 3%～5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折的数量密切相关，最高可以达到 35%。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气不足都会降低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫综合症，甚至造成死亡。切开复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通气时间、肺炎和死亡发生率，具有良好疗效。 在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，80% 的医生认为对于某些肋骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有 26% 的医生会真正实施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因可能是由于医生缺少足够的专业知识，很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与陷阱。 因此美国 George?Washington 大学骨科的 Sarani 教授在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论述，但作者同时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。 哪些患者需要进行切开复位内固定？ 大多数的肋骨骨折患者无需手术干预。大多数患者进行切开复位内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固定。 目前，肋骨骨折切开复位内固定还没有绝对的手术适应证。表 1 列出的是胸壁损伤常用的非手术治疗方法。而表 2 则是肋骨骨折切开复位内固定的相对手术适应证与禁忌证。 切开复位内固定较为少见的适应证是为了急诊处理合并严重连枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部疝气。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性。 表 1? 胸壁损伤控制疼痛的非手术方法? 局部麻醉，包括采用持续性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管内导管注入局麻药物 氯胺酮注射 利多卡因注射（静脉注射、连续滴注） 非甾体消炎药 扑热息痛 肠外或场内阿片类药物 表 2? 肋骨骨折切开复位内固定的适应证与禁忌证 相对适应证 禁忌证 药物无法缓解的疼痛 除了胸部损伤/疼痛等造成的呼吸衰竭 因为胸部不稳造成的呼吸衰竭 严重的肺挫伤 胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折 合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损伤） 因为胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而无法耐受或者通过手术获益 肋骨骨折不愈合或者畸形愈合 陷阱：胸壁畸形或者稳定性丧失而没有疼痛的几率是非常小。极少数情况下，患者会因为多发肋骨严重移位型骨折的畸形愈合出现呼吸受限。这将导致肋骨在胸廓呼吸运动时不能正常活动。在这种情况下，术前必须进行肺功能的检查以量化了解除去其他病变组织而单单由于胸壁损伤所造成的呼吸功能损害程度。 陷阱：因为切开复位内固定的目的是缓解疼痛，因此必须了解导致呼吸衰竭的原因是由于疼痛而不是其他实质性病变，如肺挫伤或肺炎。有一项纳入 400 例肋骨骨折患者的研究发现，合并严重肺挫伤的患者通过切开复位内固定不能获益。很少情况下，患者会因为多发严重性肋骨骨折而出现延迟愈合和疼痛。 虽然切开复位内固定治疗肋骨骨折延迟愈合可能有效，但是需要确定疼痛的部位必须是位于未愈合的骨折部位。图 1 演示了肋骨骨折切开复位内固定的管理流程。图 1? 肋骨骨折切开复位内固定的实践指南 陷阱：当需要进行手术治疗时，在患者到达创伤中心之后应尽快进行切开复位内固定手术，理想的时间为入院后 2~3 天，但是也没有文献可以准确的推荐一个时间段进行手术。切开复位内固定的目的是通过减少机械通气的可能来降低肺炎的风险，从而完成充分的肺部气体交换。因此，如果患者可以耐受手术，从逻辑上看越早进行手术效果越好。 影像学检查和骨折的定位 普通的 X 线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。2 维 CT 检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。一些医疗中心使用了胸部 3 维 CT 来评估肋骨骨折的性质与位置。有一项研究比较了 2 维 CT 和 3 维 CT 诊断肋骨骨折的效果，结果发现 2 维 CT 在确诊识别是否存在肋骨骨折方面具有优势，而 3 维 CT 则可能在术前计划时比较有帮助。 陷阱：根据 CT 影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位可能与进行 CT 检查时不同。因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特别注意。当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要外展上肢，肩胛骨会有一定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变化。因此，采用固定的点，如脊椎来定位后方肋骨骨折就会比较实用。 但是由于肋骨存在弧度无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋骨的定位就比较困难。可以采用胸骨作为更好的固定点来评估判断 CT 片子上前方肋骨的位置。如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了解稳定性或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。胸腔镜可以用于