慢阻肺急性加重及其处理.pptVIP

分级 病原微生物 抗生素 I 级及 II 级 COPD 急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、卡他莫拉菌 等 青霉素、β－内酰胺 / 酶抑制剂、 大环内酯类、第一代或第二代头 孢菌素、多西环素、 左氧氟沙星 等，一般可口服 III 级及 IV 级 COPD 急性加重 无铜绿假单胞菌感染危险因 素 流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、卡它莫拉菌 、肺炎克雷柏菌、大 肠杆菌、肠杆菌属等 β－内酰胺 / 酶抑制剂、第二代头 孢菌素、氟喹诺酮类（ 左氧氟沙 星 、莫西沙星、加替沙星）、第 三代头孢菌素等 III 级及 IV 级 COPD 急性加重 有铜绿假单胞菌感染危险因 素 以上细菌及铜绿假单 胞菌 第三代头孢菌素（头孢他啶）、 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他 唑巴坦、亚胺培南、美洛培南 等，也可联合氨基糖苷类、 氟喹 诺酮类 （环丙沙星等） COPD急性加重抗感染治疗建议 中华医学会呼吸病学分会COPD学组. COPD诊治指南 2007 How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed? 1. After close re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro- biological reassessment, should be considered. 2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure . COPD急性加重 初始治疗无反应 ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊治指南 适应证(至少符合其中2项） 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH 7. 30－7. 35)和高碳酸血症(PaCO2 45～60 mm Hg) 呼吸频率25次／min 禁忌证（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 无创性正压通气在COPD加重期的应用指征 气管插管机械通气 GOLD报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭COPD患者 的急性病死率，低于非COPD原因而接受机械通气的患者。 2008年更新时补充提出：尽管如此，有证据表明，出于对预后 毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重 症监护病房接受气管插管。 COPD伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道为17%-49% 有创性机械通气在COPD加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率35次／min 危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2／FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液) 无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证 Celli BR, MacNee W, committee members: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. ERJ 2004 AECOPD 机械通气建议流程 慢阻肺机械通气与VAP HAP 入院48小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期 的肺炎 VAP 气管内插