急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现及误诊分析.ppt

SAP继发感染的主要病原菌分布 占分离菌的百分比（%） Pupelis G, Austrums E, Snippe K. Zentralbl Chir 2002; 127:975-981. 疗效不佳时，可选用亚胺培南(泰能)500mg，3次／日， 连用7～14天 ，特殊情况下可延长应用。 注意： 胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。 7.营养支持 先给予要素饮食，从小剂量开始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。 注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。 8.预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等； 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时可应用中药，如皮硝外敷。 病情允许，尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 9.持续性血液滤过： 控制过度炎症反应：如TNF-a、 IL-1?、L-6、IL-8、C-反应蛋白(CRP)、内毒素（EN)，下调炎症反映，恢复促抗炎平衡 清除血脂：高甘油三脂性胰腺炎 标准：TG11.3mmol/L 或5.65－11.3mmol/L 10.灌肠疗法或大肠水疗 促进肠道蠕动，降低腹内压，清除肠道内毒素，减少细菌过度繁殖，改善肠道血液循环和屏障功能，减少细菌和内毒素移位，减轻毒素对人体的“二次打击”，防止了连锁和放大反应。 方法:每日一次，连用3－5天。 11.并发症的处理 ARDS：急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。 急性肾功能衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。 低血压：与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。 弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。 胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。 上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。 器官功能的保护 积极治疗原发病，即急性胰腺炎，抑制炎症反应 器官或系统 治疗重点 保护措施 器官功能支持 心血管 控制容量平衡，减轻器官水肿，并改善前/后负荷 控制补液量 利尿剂 血管活性药物 缓慢连续超滤 肺 改善肺通气和换气功能(包括应用机械通气治疗) 控制补液量 白蛋白制剂 利尿剂 镇静剂 机械通气：肺保护性通气策略 体外膜肺氧合 脑 积极给予脑复苏及神经营养支持治疗 甘露醇 中枢神经营养药物 镇静剂 血液净化 无 * 器官功能的保护（续） 器官或系统 治疗重点 保护措施 器官功能支持 肾 维持内环境稳定 控制肌酐、氮质血水平 预防感染 控制补液量 维持内环境稳定 限制蛋白质摄入量 慎用肾毒性药物 血液净化 消化功能 肝 保护肝脏细胞 积极防治各种并发症 乳果糖 慎用肝毒性药物 连续性血浆滤过吸附 胃肠 胃肠功能恢复前，胃肠道充分休息 胃肠功能恢复，早期进行肠内营养 预防肠道细菌异位感染 硫酸镁、乳果糖、大黄：通畅肠道 微生态制剂 谷氨酰胺 无 凝血系统 积极纠正DIC 依病情给予 抗凝治疗、凝血因子补充、抗纤溶疗法或溶栓治疗 无 内分泌 积极控制血糖 胰岛素 无 * 胰腺炎合并感染主要以内源性感染为主 肠麻痹 腹内压增高 肠道细菌内源性异位感染 水肿渗出甚至出血坏死物 重症急性胰腺炎 肠壁通透性增加 胆源性胰腺炎的致病菌与胆道感染常见菌一致 致病菌主要为肠道杆菌及厌氧菌 良好的培养基 * 并发感染患者尽早给予抗感染治疗 尽快控制感染、降低由感染激活的炎症介质反应，防止病情加重 抗生素的选择： 首选快速杀菌剂，如早期应用第一类的碳氢酶烯类抗生素,对于有非发酵菌感染危险的AP，可以选择其他类碳氢酶烯抗生素或三四代头孢菌素 抗生素使用时需警惕二重真菌感染或难辨梭状杆菌感染，难辨梭状杆菌感染应给予单用万古霉素或联合甲硝唑